DIAGNOSTIK DAN PENANGANAN KETUBAN PECAH DINI, AMNIONITIS DAN EMBOLI AIR KETUBAN

Ketuban Pecah Dini (KPD)

Insiden KPD secara umum sebesar 10% pada kehamilan, dan KPD itu sendiri menyumbang sekitar 30-40% kejadian persalinan preterm, sementara itu persalinan preterm dapat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas pada bayi baru lahir sebesar 80-85%. Faktor lain yang berhubungan dengan KPD antara lain: sosial ekonomi, BMI yang kurang dari normal, konsumsi tembakau/merokok aktif maupun pasif, riwayat KPD sebelumnya, infeksi saluran kemih, perdarahan pervaginam, inkompeten serviks dan amniosintesis.1

Di Amerika, Ketuban Pecah Dini pada usia premature / Preterm Premature Rupture Of the Membrane (PPROM) menyebabkan 3% dari semua jenis komplikasi dan terjadi pada ± 150.000 kehamilan setiap tahunnya. Jika KPD berlangsung lama atau masih jauh dari usia aterm, maka secara signifikan akan menyebabkan morbiditas dan mortalitas tidak hanya pada bayi tetapi juga pada ibunya. Oleh karena itu petugas kesehatan harus memahami dengan betul tentang diagnosis dan penanganan KPD.1-3

1. Pengertian KPD

  • KPD adalah keluarnya air-air dari vagina setelah usia kehamilan 22 minggu. Ketuban dinyatakan pecah dini jika terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Pecahnya selaput ketuban dapat terjadi pada kehamilan preterm maupun aterm.4
  • KPD atau dikenal juga Prematur Rupture Of the Membrane (PROM) adalah Keluarnya air-air per vaginam akibat pecahnya selaput ketuban secara spontan pada usia ≥ 34 minggu.5
  • Ketuban pecah yang berkepanjangan/Prolonged Rupture of Membrane adalah ketuban yang pecah lebih dari 24 jam atau disebut juga Ketuban Pecah Lama (KPL)5

2. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala KPD dapat berupa:4, 6

  • Ketuban pecah secara tiba-tiba
  • Keluar cairan ketuban dengan bau yang khas
  • Bisa tanpa disertai kontraksi/his
  • Terasa basah pada pakaian dalam/underwear yang konstan
  • Keluarnya cairan pervagina pada usia paling dini 22 minggu

Dibawah ini adalah table bagaimana mendiagnostik pengeluaran cairan vagina pada ibu hamil.4

Tabel 1. Diagnosis Cairan Vagina

Gejala Dan Tanda Yang Selalu Ada

Gejala Dan Tanda Yang Kadang-Kadang Ada

Diagnosis Kemungkina

Keluar cairan ketuban
  • Ketuban pecah tiba-tiba
  • Cairan tampak di introitus
  • tidak ada his dalam 1 jam
Ketuban Pecah Dini (KPD)
  • Cairan vagina berbau
  • Demam menggigil
  • Nyeri peru
  • Riwayat keluar cairan
  • Nyeri pada uterus
  • DJJ cepat
  • Perdarahan pervaginan sedikit-sedikit
Amnionitis
  • Cairan vagina berbau
  • Tidak ada riwayat ketuban pecah
  • Gatal
  • Keputihan
  • Nyeri perut
  • Disuria
Vaginitis/servisitis
Cairan vagina berdarah
  • Nyeri perut
  • Gerak janin berkurang
  • Perdarahan banyak
Perdarahan Antepartum
Cairan berupa darah dan lendir
  • Pembukaan dan pendataran serviks
  • Ada his
Awal persalinan preterm atau aterm

3. Faktor Risiko

Faktor risiko terjadinya KPD antara lain:6-8

  • Inkompetensia servik
  • Polihidramnion
  • Malpresentasi janin
  • Kehamilan kembar
  • Vaginitis/servisitis, Infeksi Menular Seksual seperti Clamydia dan Gonore
  • Riwayat persalinan premature
  • Perokok (Pasif/aktif) selama kehamilan
  • Perdarahan pervaginam
  • Penyebab yang tidak diketahui
  • Sosial ekonomi (minimnya ANC)
  • Ras : kulit hitam lebih berisiko KPD dibanding kulit puti

4. Komplikasi KPD

Komplikasi yang dapat terjadi akibat KPD antara lain:6, 8

  • Partus Prematur
  • Berkembangnya infeksi yang serius pada plasenta yang menyebabkan korioamnionitis
  • Abrupsio plasenta
  • Kompresi talipusat
  • Infeksi pospartum

5. Pemeriksaan

Lakukan tes lakmus (tes nitrasin) dengan cara:4

  • Lakukan pemeriksaan inspekulo, nilai apakah ada cairan keluar melalui ostium uteri eksternum (OUE) atau terkumpul di forniks posterior
  • Dengan pinset panjang atau klem panjang masukan cairan lakmus ke dalam serviks.
  • Jika kertas lakmus berubah warna menjadi biru, maka tes lakmus positif atau menunjukan adanya cairan ketuban (alkalis)

Harus diperhatikan, darah dan infeksi vagina dapat memberikan hasil positif palsu/false positive. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya seperti ultrasonografi untuk melihat indeks cairan amnion. Cara lain yaitu dengan pemeriksaan mikroskopis yaitu tes pakis. Tes Pakis dilakukan dengan cara meneteskan cairan amnion pada objek glas, tunggu hingga kering dan diperiksa di mikroskop, Jika Kristal cairan tersebut berbentuk seperti pakis, maka cairan tersebut adalah cairan amnion yang menandakan tes pakis positif.4

Secara ultrasonografi, Indeks cairan amnion (ICA) diukur pada 4 kuadran. Jika ditemukan ICA kurang dari 8 cm disebut oligohidramnion dan jika > 25 cm disebut polihidramnion. Sumber lain mengatkan bahwa range normal ICA adalah 5-25 cm.9 Empat kuadran untuk pengukuran ICA dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Gambar 1. Empat kuadran untuk mengukur indeks cairan ketuban

Sumber: Parinatology.com 9

Pengukuran indeks cairan ketuban dengan USG diukur dengan meletakan probe USG sejajar dengan sumbu longitudinal pasien dan tegak lurus dengan lantai. Setiap kuadran dihitung dalam sentimeter. Keempat pengukuran kemudian dijumlahkan untuk menghitung ICA (gambar 2).10

4 kuadran ICA

Gambar 2. Cara mengukur ICA dengan USG

Sumber: Ultrasoundpaedia 10

Berikut ini adalah gambar grafik indeks cairan amnion untuk mengetahui normal atau tidaknya indeks cairan ketuban ibu hamil.

cara ukur ICA

Gambar 3. Indeks cairan amnion (ICA)

Sumber : Devore diunduh dari: http://www.fetal.com/IUGR/treatment.html1

6. Penanganan

Penanganan KPD adalah sebagai berikut:4

  1. Rawat inap di Rumah sakit
  2. Jika ada perdarahan pervagina disertai nyeri perut, pikirkan adanya abrupsio plasenta
  3. Jika ada tanda-tanda infeksi (demam, cairan vagina berbau) berikan antibiotika sama halnya pada amnionitis
  4. Jika tidak ada tanda infeksi dan kehamilan < 37 minggu:
    1. Berikan antibiotika ampisilin 4 x 500 mg selama 7 hari ditambah eritromisin 3 x 250 mg peroral selama 7 hari
    2. Berikan kortikosteroid untuk pematangan paru
      • Betametason 12 mg IM dalam 2 dosis setiap 12 jam
      • Atau deksametason 6 mg IM dalam 4 dosis setiap 6 jam
      • Kortikosteroid jangan kalau ada infeksi
  5. Lakukan persalinan pada kehamilan 37 minggu
    1. Jika terdapat his dan lendir darah, kemungkinan terjadi persalinan premature
    2. Jika tidak terdapat infeksi dan kehamilan > 37 minggu:
      • Jika ketuban sudah pecah > 18 jam, berikan antibiotic profilaksis
      • Ampisilin 2 gram IV setiap 6 jam
      • Atau penisilin G 2 juta unid IV setiap 6 jam hingga persalinan terjadi
      • Jika tidak ada infeksi pasca persalinan, hentikan antibiotika
  6. Nilai serviks
    • Jika serviks sudah matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin
    • Jika serviks belum matang, matangkan serviks dengan prostaglandin dan infus oksitosin atau lahirkan dengan seksio sesarea

7. Pencegahan

Hingga kini belum ditemukan tindakan pencegahan terhadap KPD. Evidence base melaporkan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara merokok dengan KPD,6 oleh karena itu ibu hamil yang merokok harus berhenti merokok bahkan sebelum terjadi konsepsi, dan juga terhadap perokok pasif agar lebih berhati-hati dengan menghindari perokok aktif di sekitarnya. Selain itu melihat penyebab adalah IMS dan infeksi vagina atau servik, maka personal hygiene dan hubungan seksual yang aman hanya dengan pasangan dianjurkan untuk menghindari faktor risiko yang dapat dicegah.

 

Amnionitis dan Korioamnionitis

1. Pengertian Amnionitis dan Korioamnionitis

Amnionitis adalah radang pada selaput amnion.

Korioamnionitis adalah radang pada korion dan selaput amnion

Korioamnionitis atau infeksi intraamniotik adalah inflamasi akut pada membran dan korion plasenta, terjadi karena infeksi bakteri polymicrobial secara asenden pada saat pecahnya selaput ketuban.12

 

2. Insiden Korioamnionitis

Insiden korioamnionitis di Amerika secara umum sekitar 1-4%. Korioamnionitis menjadi komplikasi sekitar 40-70% terhadap persalinan preterm dengan KPD dan sekitar 1-13% persalinan aterm. Kasus ini menjadi salah satu indikasi utama dilakukannya tindakan seksio sesarea.12

 

3. Faktor Risiko Korioamnionitis

Faktor risiko terjadinya korioamnionitis dari beberapa penelitian dapat dilihat pada table berikut.12

 

Tabel 2. Faktor Risiko Korioamnionitis

No Faktor Risiko Risio Relatif (RR) Penelitian
1 KPD dan KPL·      ≥ 12 jam·      > 18 jam 5,86,9 1314
2 Partus Lama·      Kala 2 > 2 jam·      Fase aktif > 12 jam 3,74,0 1415
3 Pemeriksaan dalam yanglebih seringPada saat KPD·      ≥ 3 pemeriksaan 2-5 13, 15
4 Nulipara 1,8 15
5 Grup B Streptokokus 1,7-7,2 15-17
6 Bakteri Vaginosis (BV) 1,7 18
7 Pemakai Alkohol dan Tembakau 7,9 14
8 Meconium –Stained pd cairan ketuban 1,4-2,3 15, 19
9 Monitoring internal (CTG) 2.0 13
10 Epidural anestesia 4,1 14

 

4. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala amnionitis dan Korioamnionitis antara lain

  • Demam maternal
  • Takikardi maternal
  • Nyeri tekan pada uterus
  • Peningkatan suhu vagina (hangat apabila disentuh)
  • Cairan amnion berbau busuk
  • Lekosit meningkat

 

5. Penanganan

  1. Berikan antibiotika kombinasi sampai persalinan terjadi:
    • Ampisilin 2 gram IV setiap 6 jam, ditambah gentamisin 5mg/kgBB IV setiap 24 jam
    • Jika persalinan pervaginam, hentikan antibiotika pascapersalinan
    • Jika persalinan dengan seksio sesarea, lanjutkan antibiotika dan berikan metronidazole 500 mg IV setiap 8 jam sampai bebas demam selama 8 jam
  2. Nilai Serviks:
    • Jika serviks matang, lakukan induksi dengan oksitosin
    • Jika serviks belum matang, matangkan dengan prostaglandin dan infus oksitosin atau lakukan seksio sesarea
  3. Jika terdapat metritis denga tanda/gejala demam, keluar cairan pervagina dan berbau, berikan antibiotika sesuai dengan protap
  4. Jika terdapat sepsis pada bayi baru lahir, lakukan kultur dan berikan antibiotika

 

6. Dampak Korioamnionitis

Korioamnionitis yang dialami oleh ibu dapat memberikan dampak yang serius baik bagi ibu maupun bayi yang dilahirkan antara lain:12

  • Stillbirth
  • Sepsis Neonatal
  • Penyakit paru kronis
  • Kerusakan otak yang menyebabkan cerebral palsy
  • Neurodevelopmental disabilities

 

7. Pencegahan

Pencegahan terhadap terjadinya korioamnionitis antara lain:12, 20-22

  • Penanganan yang tepat pada ibu hamil dengan infeksi saluran kemih maupun infeksi saluran reproduksi selama hamil, karena koriamnionitis terjadi karena invasi kuman secara asenden.
  • Hindari pemeriksaan dalam pada ibu dengan KPD tanpa indikasi
  • Berikan antibiotika dengan dosis yang tepat
  • Induksi persalinan pada usia kehamilan > 34 minggu pada ibu hamil dengan KPD direkomendasikan karena laporan dari berbagai studi membuktikan mengakhiri kehamilan pada usia > 34 minggu dengan KPD dibandingkan dengan mempertahankan kehamilan secara signifikan dapat menurunkan angka infeksi maternal maupun neonatal dan menurunkan angka perawatan bayi di Neonatal Intensive Care Unit (NICU).

 

Emboli Air Ketuban

1. Pengertian Emboli air Ketuban

Emboli air ketuban / Amniotic Fluid Embolism(AFE) adalah sindrom katastropik yang terjadi selama persalinan atau segera setelah persalinan. Emboli air ketuban ini merupakan suatu keadaan dimana cairan amnion masuk ke sirkulasi maternal yang jarang namun fatal dan menyebabkan kematian maternal terutama di Negara sedang berkembang.23, 24

2. Insiden Emboli Air Ketuban

Insiden emboli air ketuban belum diperoleh informasinya. Hal ini disebabkan karena syndrome ini sulit untuk diidentifikasi sehingga sulit untuk menegakkan diagnosanya. Sebagian besar kasus (80%) terjadi pada saat persalinan, tetapi dapat terjadi juga sebelum persalinan (20%) atau setelah persalinan.23

Sumber lain melaporkan bahwa kejadian sebenarnya dari kasus emboli air ketuban hingga saat ini belum diketahui, namun dapat dilaporkan insiden emboli air ketuban berkisar antara 1 dalam 8000 dan 1 dalam 80.000 persalinan, dengan tingkat kematian karena emboli air ketuban sebesar 60%, sekalipun dengan terapi yang agresif dan pengobatan segera. Outcome terhadap neonatus secara umum cukup buruk, dengan tingkat kematian sebesar 20-25%, dan jika hidup, hanya 50% dengan neurologis yang intact.25

3. Etiologi Emboli Air Ketuban

Etiologi terjadinya emboli air ketuban hingga kini masih belum jelas. Evidence terkini melaporkan bahwa terjadinya emboli air ketuban ada hubungannya dengan faktor imunologi. Hal ini disebabkan karena masuknya cairan amnion dalam peredaran darah maternal menyebabkan syok anafilaktik. Temuan ini didasari pada perubahan hemodinamik pada anafilaktik syok dengan emboli air ketuban sama. disamping itu ketika melakukan percobaan pada binatang dengan menyuntikan air ketuban pada pembuluh darahnya, tidak ditemukan adanya kondisi emboli air ketuban. Pada ibu dengan emboli air ketuban, tidak selamanya ditemukan sel fetus dalam tubuh ibu. Oleh karena itu disimpulakan masuknya emboli air ketuban menyebabkan syok anafilaktik yang berimbas pada morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal.25 Patofisiologi terjadinya emboli air ketuban juga belum diperoleh informasi yang jelas dan ajeg.

Pada dasarnya keadaan ini terjadi karena masuknya cairan katuban ke dalam peredaran darah maternal yang dapat dijelaskan pada gambar berikut ini.

 

Patofisiologis Emboli Air Ketuban

Gambar 4. Patofisiologi Emboli Air Ketuban

Sumber: http://en.wikipedia.org/wiki/Amniotic_fluid_embolism#mediaviewer/File:Amniotic_fluid_embolism.png

4. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala Emboli air ketuban dapat dilihat pada table berikut ini.25

Tabel 2. Tanda dan Gejala Emboli Air Ketuban

No Tanda Dan Gejala %
1 Hipotensi 100
2 Gawat janin 100
3 Edema pulmonal 93
4 Cardiopulmonary arrest 87
5 Sianosis 83
6 Koagulapati 83
7 Dyspnea 47
8 Seizure / kejang 48
9 Atonia uteri 23
10 Bronkospasme 15
11 Transient hypertension/Hipertensi sementara 11
12 Batuk 7
13 Sakit kepala 7
14 Nyeri dada 2

Sumber: Gist et al (2009)25

 

5. Faktor Risiko Emboli Air Ketuban

  • Usia
  • Multipara
  • Faktor Psikologis yang menyebabkan kontraksi
  • Induksi persalinan
  • Instrumen partus pervaginam
  • Kehamilan lewat waktu/postmatur
  • Seksio Sesarea
  • Ruptura uteri
  • Polihidramnion
  • Robekan leher rahim yang banyak
  • Abrupsio plasenta
  • IUFD
  • Bayi besar
  • Meconeum stained dalam cairan amnion
  • Eklampsia
  • Gawat janin
  • Trauma abdomen
  • Intervensi bedah
  • Amnioinfusi dengan salin
  • Meconeum bayi laki-laki

 

6. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala diatas. Beberapa diagnosa banding dari emboli air ketuban antara lain:

a. Penyebab obstetri

  • Perdarahan akut
  • Abrupsio plasenta
  • Ruptura uteri
  • Eklampsia
  • Cardyomiopati peripartum

b. Penyebab anestesi

  • Anestesi spinal yang tingi
  • Aspirasi
  • Keracunan anestesi lokal

c. Penyebab non obstetric

  • Emboli paru
  • Emboli udara
  • Anafilaksis
  • Syok sepsis

7. Penanganan

Kondisi emboli air ketuban yang ditemukan secara dini akan memberikan outcome yang leih baik. Manajemen emboli air ketuban antara lain:

  • Tindakan yang paling pertama dilakukan adalah oleh bidah adalah resusitasi ABC
  • Berikan oksigen dengan konsentrasi 100% à intubasi
  • Monitoring VS secara kontinyu
  • IVFD dengan gauge yang besar (16-18G) à pertimbangkan input cairan agar tidak menyebabkan edema paru
  • Segera dirujuk

Selanjutnya tindakan yang lebih lanjut dapat dilakukan oleh tenaga ahli di tempat rujukan

  • Kateterisasi arteri à menitoring tekanan darah yang akurat dan pemeriksaan darah
  • Lahirkan Bayi dengan tindakan resusitasi yang cepat dan tepat agar dapat mereduksi sekuele

 

8. Prognosis

  • Diagnosis dan tindakan yang tepat dengan segera : prognosis baik
  • Diagnosis dan tindakan yang lambat : prognosis buruk, mortalitas tinggi.

 

Referensi:

  1. Mercer BM, Milluzzi C, Colin M. Periviable birth at 20 to 26 weeks of gestation: proximate causes, previous obstetric history and recurrence risk. Am J Obstet Gynecol. 2005;3(2):1175-80.
  1. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes: diagnosis and management. Clin Perinatol. 2004;4:765-82.
  1. Aagards-Tillery KM, Nurthalapaty FS, Ramsey PS, Ramin KD. Preterm premature rupture of the membranes: perspectives surrounding controversies in management. . Am J Obstet Gynecol. 2005;22:287-97.
  1. Saifuddin AB, Wiknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D, editors. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2004.
  1. Jazayeri A. Premature Rupture of Membranes. 2014 September 29, 2014. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/261137-overview – aw2aab6b3.
  1. Premature Rupture of Membranes (PROM)/Preterm Premature Rupture of Membranes(PPROM). Health Encyclopedia [Internet]. 29 September 2014. Available from: http://www.urmc.rochester.edu/Encyclopedia/Content.aspx?ContentTypeID=90&ContentID=P02496.
  1. Varney H, Kriebs JM, Gegor CL. Varney’s Pocket Midwife. Boston: Jones and Bartlett Publisher, Inc; 1998.
  1. Medina TM. Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and Management. American Family Physician. 2006;73(4):659-64. Epub February 15, 2006.
  1. com. Amniotic Fluid Index (AFI). PerinatologyCom:Glosary [Internet]. September 29, 2014. Available from: http://www.perinatology.com/Reference/glossary/A/Amniotic Fluid Index.htm.
  1. Ultrasoundpaedia. 3rd Trimester Ultrasound – Normal. Ultrasounpaedia [Internet]. Available from: http://www.ultrasoundpaedia.com/normal-3rdtrimester/.
  1. Devore GR. Amniotic Fluid Index. Fetal Diagnostic Centers [Internet]. September 29, 2014. Available from: http://www.fetal.com/IUGR/treatment.html.
  1. Tita ATN, Andrews WW. Diagnosis and Management of Clinical Chorioamnionitis. Clin Perinatol. 2010;37(2):339-54.
  2. Soper DE, Mayhall CG, Froggatt JW. Characterization ans control of intraamniotic infection an urban teaching hospital. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(2):304-9.
  1. Rickert VI, Wiemann CM, Hankins GD, Mackee JM, Berenson AB. Prevalence and risk factor of chorioamnionitis among adolescents. Obstet Gynecol. 1998;92(2):254-7.
  1. Seaward PG, Hannah ME, T.L M, Farine D, Ohlsson A, Wang EE, et al. International multicentre term prelabor rupture of membranes study: evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(5):1024-9.
  1. Yancey MK, Duff P, Clark P, Kurtzer T, Frentzen BH, Kubilis P. Peripartum infection associated woth vaginal group B streptococcal clolonization. Obstet Gynecol. 1994;84(5):816-9.
  1. Anderson BL, Simhan HN, Simons KM, Wiesenfeld HC. Untreated asymtomatic group B streptococcal bacteria early in pregnancy and chorioamnionitis at delivery. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(6):524-5.
  1. Newton ER, Pearis W. Bacterial vaginosis anf intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol. 1997;176(3):672-7.
  1. Tran SH, Caughey AB, Musci TJ. Meconium-stained amniotic fluid is association with puerperal infection. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:784.
  1. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol. 2007;109(4):1007-19.
  1. Simhan HN, Canavan TP. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis, evaluation and management strategies. BJOG. 2005;112(Suppl 1):32-7.
  1. Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady VJ, Varatharaju B. Planed early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database Syst Rev. 2006(1).
  1. Toy H. Amniotic Fluid Embolism. Eur J Gen Med. 2009;6(2):108-15.
  1. Lindsday P. Complications of the Third of the Stage of Labour. In: Henderson C, Macdonald S, editors. Maye’s Midwifery, A Textbook for Midwives London: Bailiere Tindall; 2004.
  1. Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, Beilin Y. Amniotic Fluid Embolism. Anest analg. 2009;108(5):1599-602. Epub May 2009.
Posted in Uncategorized | Leave a comment

Bahan Ajar Metlid P5: Jenis Penelitian dan Rancangan Penelitian

Jenis Penelitian

Penelitian bertitik tolak pada pertanyaan, bukan pernyataan. Jawaban dari suatu pertanyaan akan dipertanyakan lagi, sehingga akan sampai pada pertanyaan yang mendasar. Pertanyaan mendasar tersebut akan menentukan tipe penelitian yang akan digunakan. Pertanyaan mendasar tersebut terdiri dari : (1) apa, (2) bagaimana, dan (3) mengapa.1

Menurut Sugiyono, jenis penelitian jika dilihat dari landasan filsafat dapat dikelompokan menjadi tiga jenis penelitian, baik data maupun analisisnya, yaitu metode penelitian kuantitatif, metode penelitian kualitatif dan metode penelitian kombinasi. Pembagian secara rinci dapat dilihat pada gambar berikut ini.2

Jenis Penelitian Sugiyono_1

Gambar 1. Macam Metode Penelitian

Sumber : Sugiyono (2013)2

 

Rancangan / Disain Penelitian

  1. Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian (research designs) atau yang disebut juga model penelitian merupakan suatu hal yang penting dalam penelitian kesehatan, terutama pada jenis penelitian analisis. Validitas penelitian terutama pada validitas Internal/dalam maupun validitas eksternal/luar dapat ditentukan oleh seberapa jauh rancangan penelitian dipilih secara tepat. Untuk itu maka perlu dipahami terlebih dahulu tentang hakekat penelitian, mengapa penelitian perlu didisain/dirancang, dan apakah esensi atau fungsi rancangan penelitian?3

Rancangan/disain penelitian adalah suatu kerangka acuan bagi peneliti untuk mengkaji hubungan antar variabel dalam suatu penelitian. Disain penelitian dapat menjadi petunjuk bagi peneliti untuk mencapai tujuan penelitian dan juga sebagai penuntun bagi peneliti dalam seluruh proses penelitian.4

Hakekat penelitian adalah konfirmasi kebenaran hipotesis dalam rangka menjawab permasalahan yang ada. Dari permasalahan yang dihadapi dengan menggunakan teori, fakta yang diperoleh dari penelitian terdahulu, dan asumsi peneliti, dikembangkan kerangka teoritik yang mendasari perumusan hipotesis. Pada jalur konkrit, dari permasalahan tersebut dilakukan observasi empirik atas fenomena-fenomena penelitian sehingga dihasilkan data. Keberhasilan penelitian ditentukan dengan mempertanyakan seberapa jauh data yang diperoleh tersebut bergayut/relevan dengan jawaban yang dikehendaki.3

Mengapa penelitian memerlukan rancangan? Masih terhubung dengan penjelasan di atas, maka untuk mendapatkan data dapat dilakukan melalui beberapa cara. Yang menjadi pertanyaan cara yang mana yang paling tepat untuk mendapatkan data yang valid dan reliabilitas? Jalan mana yang memungkinkan data diperoleh secara objektif mungkin? Jalan manakah yang memungkinkan data dapat diperoleh secara efektif dan efisien?

Dari penjelasan tersebut di atas maka dapat diketahui bahwa ada lima kriteria yang melatar belakangi perlunya rancangan penelitian di buat. Kriteria tersebut adalah:3

  1. Ketergayutan / relevansi
  2. Objektivitas
  3. Validitas
  4. Reliabilitas
  5. Teknis pelaksanaan yang efektif dan efisien

 

Bedasarkan penjelasan di atas dapat disimpulkan pengertian rancangan/disain penelitian adalah suatu rencana, struktur, dan strategi penelitian yang dimaksudkan untuk menjawab permasalahan yang dihadapi dan memperoleh pemecahan masalah dengan metode dan kaidah ilmiah yang bermanfaat dan dapat dipertanggung jawabkan.

 

  1. Penyusunan Rancangan Penelitian yang Adekuat

Peneliti harus terlebih dahulu memahami tentang pengertian rancangan/disain penelitian. Secara operasional, rancangan penelitian disebut adekuat apabila :

  1. Dapat menjawab masalah penelitian yang dihadapi atau secara adekuat dapat menguji kebenaran hipotesis
  2. Sejauh mungkin dapat mengendalikan atau mengontrol varians. Varians adalah salah satu parameter dari distribusi normal suatu data, yang merupakan salah satu pengukuran penyebaran sejumlah skor yang menunjukkan berapa jauh skor itu menyebar dan seberapa besar derajat perbedaan antara satu skor dengan skor lainnya.

 

Pengendalian varians adalah upaya metodologik yang dilakukan seorang peneliti untuk meningkatkan validitas dalam suatu penelitian. Dalam hal ini upaya pengendalian varians dalam suatu penelitian bukan sekedar meniadakan pengaruh variable-variabel luar saja, tetapi juga meliputi upaya mengaktualkan secara nyata pengaruh variabel yang diteliti dan meniadakan kesalahan-kesalahan yang terjadi berkaitan dengan kegiatan pengukuran.

Ada tiga cara peneliti melakukan pengendalian varians penelitian yang disingkat MAKOMIN yaitu:

  1. Maksimasi varians penelitian : mengupayakan variabilitas perubahan yang terjadi pada variabel tergantung sebesar mungkin. Hal ini dapat dicapai apabila perlakuan pada variabel bebas dan tergantung sama besar.
  2. Kontrol Variabel luar : mediadakan pengaruh variabel luar misalnya subyek penelitian yang homogen, melakukan randomnisasi subyek pada saat melakukan pengelompokan, dan melakukan pengelompokan secara matching. Matching technique adalah menyamakan kondisi subyek penelitian atas variable-variabel tertentu, antara satu kelompok dengan kelompok lain, biasanya digunakan pada metode penelitian case control atau cohort.
  3. Minimasi Varians kesalahan : baik dari segi pengukuran dan mengendalikan kesalahan pengukuran.

 

  1. Kegunaan Disain Penelitian

Kegunaan disain penelitian adalah:4, 5

  1. Menjadi sarana peneliti untuk memperoleh jawaban penelitian
  2. Merupakan alat bagi peneliti untuk dapat mengendalikan atau mengontrol berbagai variabel yang berpengaruh atau berperan dalam suatu penelitian
  3. Menambah pemahaman peneliti mengenai observasi apa yang harus dilakukan
  4. Menambah pemahaman peneliti mengenai bagaimana menganalisis data hasil pengukuran
  5. Menambah pemahaman peneliti mengenai mana yang menjadi variabel independen, dependen, dan mana yang menjadi variabel kontrol dalam penelitian

 

  1. Jenis Rancangan Penelitian

Jenis penelitian dalam bidang kesehatan secara umum terdiri dari dua jenis penelitian yaitu penelitian observasional dan penelitian eksperimental. Namun secara rinci, jenis penelitian dapat dibagi menurut beberapa klasifikasi yang dapat dilihat pada tabel 1 berikut ini.

Tabel 1. Klasifikasi Disain Penelitian Kesehatan /Kedokteran

NO KLASIFIKASI JENIS PENELITIAN

 

1. Berdasarkan Ruang Lingkup Penelitian ·       Penelitian Klinis

·       Penelitian Lapangan

·       Penelitian Laboratorium

 

2. Berdasarkan Waktu ·       Penelitian Transversal : cross sectional, : prospektif atau retrospektif,

·       Penelitian Longitudinal : prospektif atau retrospektif

 

3. Berdasarkan pada substansi ·       Penelitian Dasar

·       Penelitian Terapan

 

4. Berdasarkan pada ada atau tidaknya analisis hubungan antar variabel

 

·       Penelitian Diskriptif

·       Penelitian Analitik

 

5. Disain Khusus ·       Uji Diagnostik

·       Analisis Kesintasan (survival analysis)

·       Meta – analisis

 

Sumber : Sastroasmoro dan Ismael (2011)5

 

Pembagian jenis penelitian menurut sudut pandang penamaan disain penelitian dikemukakan oleh Dahlah (2012) dapat dilihat pada tabel 2 berikut ini.

 

Tabel 2. Pembagian Jenis Penelitian menurut Berbagai Sudut Pandang

No Sudut Pandang Klasifikasi Jenis Penelitian
1. Waktu ·       Potong Lintang

·       Longitudinal Prospektif

·       Longitudinal Retrospektif

2. Statistik ·       Deskriptif

·       Analitik

3. Analisis untuk Penelitian Longitudinal ·       Insiden

·       Insiden rate (Survival)

4. Intervensi ·       Ekperimen

·       Observasional

5. Cara Mencari Kausalitas ·       Eksperimen

·       Kohort

·       Kasus Kontrol

·       Potong Lintang

6. Kerangka Konsep ·       Ada variabel utama

·       Tidak ada variabel utama

7 Substansi ·       Mencari Besar Masalah

·       Diagnostik

·       Etiologik

·       Terapetik

·       Prosnostik

·       Patofisiologi

Sumber : Dahlan (2012)6

 

Yang paling sering dibahas adalah jenis penelitian menurut ada atau tidaknya jenis variabel yaitu penelitian deskriptif dan penelitian analisis. Dari kedua jenis penelitian ini sering terdapat kerancuan pada penulisan karya tulis mahasiswa (KTI/SKRIPSI) di berbagai perguruan tinggi.

Pada naskah penelitian ditulis penelitian deskriptif, tetapi tetap melakukan uji statistik seperti uji chi square, hanya saja hasil p value tidak ditampilkan. Praktik seperti ini sebenarnya salah, seharusnya penelitian deskriptif hanya memaparkan tentang fenomena yang ditemukan, dan hasil penelitian tidak diperoleh dari uji statistik untuk melihat hubungan atau menguji hipotesis.5 Cukup dengan mencari persentase untuk data katagorik dan nilai mean, median, modus untuk data numerik.

Penelitian analitik dilakukan untuk menguji hipotesis yaitu melihat apakan ada hubungan/beda/korelasi antara variabel dependen dan independen. Untuk membuktikan ada atau tidak ada hubungan maka dilakukan uji statistik. Uji statistik dipilih sesuai dengan :7

  1. Skala pengukuran : kategorik atau numerik
  2. Jenis hipotesis : komparatif atau korelatif
  3. Masalah skala pengukuran : data numerik atau katagorik
  4. Data berpasangan atau tidak berpasangan
  5. Jumlah Kelompok data : dua kelompok atau lebih dari dua kelompok
  6. Syarat uji parametrik dan non parametrik
  7. Prinsip table 2×2 atau lebih

 

Untuk membahas tentang uji statistik akan dipelajari pada pertemuan mendatang. Pemilihan disain penelitian harus konsisten dengan masalah penelitian. Berikut ini adalah tabel yang menjelaskan pemilihan disain penelitian berdasarkan maslah penelelitian.

 

Tabel 3. Pemilihan Disain Penelitian Berdasarkan Masalah Penelitian

No Masalah Disain Penelitian Yang Sesuai
1. Deskriptif (Prevalensi) Potong Lintang
2. Dekskriptif (Insiden) Kohort
3. Hubungan antar Variabel ·       Eksperimen / uji klinis

·       Kohort

·       Kasus Kontrol

·       Potong Lintang

·       Serial Kasus

·       Laporan Kasus

4. Uji Klinis ·       Uji Klinis acak tersamar ganda

·       Uji klinis acak tersamar ganda

·       Uji klinis acak tidak tersamar

·       Uji klinis tidak acak dengan pembanding

·       Uji klinis tanpa pembanding

5. Diagnostik ·       Ootong Lintang

·       Kasus Kontrol

6. Survival Kohort

Sumber : Dahlan (2012)6

 

Selanjutnya jenis penelitian yang akan dibahas dalam tulisan ini adalah penelitian observasional dan penelitian eksperimen yang dapat dilihat pada gambar 2 berikut ini.

1. Klasifikasi penelitian Kes

Gambar 2. Klasifikasi Penelitian Kesehatan / Kedokteran

Sumber : Sastroasmoro dan Ismael (2011)5

 

Disain Survei

Rancangan penelitian survei hanya melihat perubahan pada variabel yang diamati, tanpa memberikan perlakuan (kuasi eksperimen/eksperimen murni). Disain survei dapat digunakan pada penelitian deskriptif maupun penelitian analitik yang akan dijelaskan lebih lanjut.

  • Penelitian Survei Diskriptif

Survei deskriptif dilakukan pada sekelompok objek yang biasanya bertujuan untuk melihat gambaran atau fenomena yang terjadi dalam suatu populasi tertentu.

Disain penelitian survei diskriptif adalah suatu penelitian yang dilakukan untuk mendeskripsikan dan menggambarkan suatu fenomena yang terjadi di dalam masyarakat.8

Langkah-langkah membuat survey diskriptif adalah sebagai berikut:8

  1. Memilih masalah yang diteliti
  2. Merumuskan masalah, melakukan studi pendahuluan untuk memperoleh informasi penelitian sebagai dasar menyusun justifikasi masalah dan kerangka konsep penelitian
  3. Mengidentifikasi variable-variabel yang akan diamati atau dikumpulkan
  4. Merumuskan dan memilih teknik pengumpulan data
  5. Menentukan kriteria atau kategori untuk mengadakan klasifikasi data
  6. Menentukan teknik dan alat pengumpulan data yang akan digunakan
  7. Melakukan pengolahan dan analisis data
  8. Menyusun dan mempublikasikan laporan penelitian

 

  • Penelitian Survei Analitik

Survey analitik adalah penelitian yang menggali bagaimana dan mengapa fenomena kesehatan itu terjadi, kemudian melakukan analisis dinamika korelasi antara fenomena atau antara faktor risiko dengan faktor efek. Contoh faktor risiko misalnya merokok, dan contoh faktor efek adalah kanker paru-paru.8

 

Disain Cross Sectional / potong lintang

Sama halnya dengan disain survei, disain cross sectional atau disain potong lintang dapat digunakan untuk penelitian deskriptif maupun penelitian analitik.5 Dalam literatur lainnya, disain cross sectional/potong lintang, case control/kasus kontrol dan cohort/kohort digolongkan termasuk pada penelitian survey analitik.8 Namun pada tulisan ini akan menjelaskan masing-masing disain secara terpisah.

Rancangan/disain cross sectional adalah disain penelitian yang digunakan untuk mencari hubungan atau perbedaan antara variabel dependen dengan variabel independen dengan cara melakukan observasi variabel yang diteliti pada waktu yang bersamaan (point time). Artinya semua subyek penelitian hanya diobservasi satu kali, dan pengukuran variabel tersebut dilakukan pada saat pengambilan data. Perlu diperhatikan bahwa penelitian yang menggunakan disain potong lintang hanya mengukur prevalensi, bukan insiden, maka studi potong lintang disebut juga studi prevalens. Penyajian data pada penelitian potong lintang biasanya disajikan dalam table 2 x 2.5

Langkah-langkah yang dilakukan pada studi potong lingtang antara lain:5

  1. Merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis yang sesuai

Contoh :

  • (1). Pertanyaan penelitian : Apakah ada hubungan ibu hamil yang merokok dengan kejadian BBLR?
  • (2). Hipotesis : ada hubungan ibu hamil yang merokok dengan kejadian BBLR

Skema cross sectional

Gambar 3. Skema Studi Cross Sectional. Faktor Risiko Dan Efek Diperiksa Pada Saat Yang Sama

Sumber: Sastroasmoro dan Ismael (2011)5

 

Hasil analisis data pada disain cross sectional dapat di lihat pada tabel 2 x 2 berikut ini.

Tabel 4. Hasil Analisis table 2 x 2

Faktor Risiko Efek Jumlah
Ya Tidak
Ya a b a + b
Tidak c d c + d
Jumlah a + c b + d a + b + c + d

 Sumber : Sastroasmoro dan Ismael (2011)5

 Keterangan:

Sel a     : Subyek dengan faktor risiko yang mengalami efek

Sel b    : Subyek dengan faktor risiko yang tidak mengalami efek

Sel c     : Subyek tanpa faktor risiko yang mengalami efek

Sel d    : Subyek tanpa faktor risiko yang tidak mengalami efek

 

Contoh sesuai dengan hipotesis diatas adalah sebagai berikut.

 Tabel 4. Hubungan Merokok dengan Kejadian BBLR

Ibu Perokok Kejadian BBLR Jumlah
Ya Tidak
Ya a b a + b
Tidak c d c + d
Jumlah a + c b + d a + b + c + d

 

2. Mengidentifikasi variable bebas/independen dan terikat/dependen

Semua variable penelitian baik dependen maupun independen harus dapat diidentifikasi dan dibuat definisi operasional. Variabel lain yang diduga dapat berpengaruh tetapi tidak diteliti hendaknya diidentifikasi juga agar dapat disingkirkan atau paling tidak dikurangi pada waktu pemiihan subyek penelitian.

3. Menetapkan subyek penelitian

Pada tahap ini peneliti menetapkan subyek penelitian yang dipilih dari populasi, yang kemudian ditentukan sampelnya siapa saja dan berapa besar sampel yang diperlukan sesuai dengan disain penelitian yang digunakan. Penjelasan selanjutnya dapat dilihat di bawah ini.

  • (1) Menentukan populasi penelitian

Sesuai dengan tujuan penelitian, maka ditentukan populasi terjangkau di mana subyek penelitian akan dipilih, apakah dari rumah sakit atau fasilitas kesehatan, ataukah dari komunitas. Yang perlu menjadi perhatian adalah apakah populasi yang dipilih memungkinkan peneliti memperoleh besar sampel yang dibutuhkan. Misalnya untuk meneliti kasus HIV/AIDS, populasi yang paling cocok adalah kelompok subyek yang sering terpajan virus jenis ini seperti homoseksual, atau penyalah guna narkotik.

  • (2) Menentukan sampel dan memperkirakan besar sampel.

Dalam menentukan besar sampel, yang harus di perhatikan adalah menggunakan rumus yang sesuai dengan disain yang dipilih, apakah jenis penelitian diskriptif, analitik, jenis data numerik, katagorik, dan lain sebagainya. Penetapan besar sampel untuk menguji hipotesis (analitik) pada disain cross sectional sama dengan penetapan besar sampel pada penelitian dengan menggunakan disain kohort. Sedangkan pada penelitian deskriptif besar sampel harus melihat jenis data apakah katagorik atau numerik pada rumus besar sampel untuk satu populasi /kelompok.

4. Melaksanakan pengukuran

Pengukuran dapat dilakukan dengan berbagai cara, tergantung variable yang diteliti. Sebagai contoh misalnya untuk variabel pengetahuan digunakan kuesioner yang berisi pertanyaan tentang pengetahuan yang akan diukur, untuk mengukur berat badan bayi, digunakan alat timbangan berat badan bayi (digital/jarum), dan lain sebagainya. Cara apapunyang digunakan harus ditetapkan dalam definisi operasional (DO) yang jelas, dan harus diperhatikan hal – hal yang dapat mengurangi validitas penelitian. Misalnya kuesioner telah dirancang dan diuji serta telah terbukti valid dan reliabel, tetapi pada saat pengambilan data tidak dilakujkan dengan baik.

5. Melakukan analisis

Pada saat melakukan analisis statistik, peneliti harus dapat memilih uji statistik yang sesuai dengan disain penelitian, hipotesis, jenis data, dan apakah memenuhi syarat untuk menggunakan uji statistik tersebut.

6. Menyimpulkan hasil penelitian dan membuat laporan penelitian serta mempublikasikannya

Pada saat peneliti akan menyimpulkan dan mempublikasikan hasil penelitian yang sudah dilakukan, perlu diperhatikan untuk menganalisis temuan tersebut secara menyeluruh dari berbagai faktor seperti sosial, budaya, kebijakan, dan faktor lain yang memungkinkan masalah tersebut dapat terjadi. Misalnya masalah ASI eksklusif masih belum tercapai karena faktor pengetahuan ibu yang masih rendah tentang pentingnya ASI eksklusif. Peneliti harus menganalisis secara mendalam mengapa faktor pengetahuan mempengaruhi pemberian ASI eksklusif dari segi sosial budaya, keyakinan, kebijakan dan lain sebagainya.

Adapun kelebuhan dan kekurangan disain penelitian cross sectional dapat di lihat pada tabel berikut ini.

Tabel 5. Kelebihan dan Kekurangan Disain Cross Sectional

NO KELEBIHAN KEKURANGAN

 

1. Relatif mudah, murah, dan hasilnya cepat diperoleh. Sulit untuk menentukan sebab dan akibat karena pengambilan data risiko dan efek secara point time.

 

2. Memungkinkan menggunakan populasi dari masyarakat umum, tidak hanya pasien yang mencari pengobatan, sehingga generalisasinya cukup memadai Memungkinkan terjadinya salah interpretasi pada penelitian kasus penyakit yang mempunyai masa sakit yang panjang dari pada masa sakit yang pendek, karena subyek dengan masa sakit yang pendek mempunyai kesempatan lebih sedikit untuk terjaring.

 

3. Dapat digunakan untuk meneliti banyak variabel sekaligus

 

Dibutuhkan jumlah subyek yang cukup banyak, terutama jika variabel yang dipelajari banyak.

 

4. Jarang terjadi loss to follow up karena melihat pajanan dan efek secara bersamaan /point time Tidak menggambarkan perjalanan penyakit, insidens maupun prognosis.

 

5. Dapat dimasukan ke tahapan pertama suatu penelitian kohort atau eksperimen, tanpa atau sedikit menambah biaya Tidak dapat digunakan untuk meneliti kasus yang sangat jarang.

 

 

6. Dapat digunakan sebagai dasar untuk penelitian selanjutnya yang bersifat konklusif Memungkinkan terjadi bias prevalens dan bias insidens karena efek suatu faktor risiko selama periode tertentu dapat disalah tafsirkan sebagai penyakit.

 

Sumber : Sastroasmoro dan Ismael (2011)5

 

Disain Case Control

Penelitian case control / kasus kotrol adalah suatu penelitian analitik yang dilakukan dengan menggunakan pendekatan retrospektif yang dimulai dari efek atau suatu penyakit tertentu pada subyek penelitian. Pada studi kasus kontrol subyek yang mengalami efek/penyakit tertentu dibandingkan dengan kelompok yang tidak mengalami efek atau kelompok kontrol. Dalam studi ini di teliti apakah faktor risiko tertentu berpengaruh terhadap terjadinya efek/penyakit yang diteliti, dengan membandingkan kekerapan pajanan faktor risiko tersebut pada kelompok kasus dan kelompok kontrol. Skema penelitian kasus kontrol dapat di lihat pada gambar 4 berikut ini.5, 8

 

 

4. Skema Kasus Kontrol

Gambar 4. Skema Penelitian Kasus Kontol

Sumber : Satari dan Wirakusuma (2011)9

Penelitian dimulai dengan mengidentifikasi subyek dengan efek (kelompok kasus), dan mencari subyek yang tidak terkena efek (kelompok kontrol), kemudian mencari penyebab efek tersebut secara retrospektif kemudian dibandingkan. Perhatikan arah anak panah yang dimulai dari efek/penyakit ke arah faktor risiko.

Dibawah ini adalah hasil penelitian disain kasus kontrol yang disajikan dalam table 2 x 2.

Tabel 6. Tabel Hasil Analisis Disain Kasus Kontrol

Faktor Risiko Kasus Kontrol Jumlah
(+) a b a + b
(-) c d c + d
Jumlah a + c b + d a + b + c + d

Sumber : Sastroasmoro dan Ismael (2011)5

 Keterangan:

Sel a     : Kasus yang mengalami pajanan

Sel b    : Kontrol yang mengalami pajanan

Sel c     : Kasus yang tidak mengalami pajanan

Sel d    : Kontrol yang tidak mengalami pajanan

 

Contoh lain pada masalah kesehatan berdasarkan tabel di atas dapat di lihat pada table 7 berikut ini.

Tabel 7. Hubungan PMT sebelum Usia 6 Bulan dengan Kejadian Malnutrisi

PMT Sebelum Usia 6 Bulan Malnutrisi Jumlah
Malnutrisi (+) Malnutrisi (-)
Ya a b a + b
Tidak c d c + d
Jumlah a + c b + d a + b + c + d

Risko relatif yang dinyatakan dalam Odds Ratio (OR) Rumusnya adalah sebagai berikut:

rumus OR

Studi kasus kontrol sering digunakan karena dibandingkan dengan studi kohort studi ini lebih murah, lebih cepat memberi hasil dan tidak memerlukan jumlah subyek yang banyak. Studi ini paling cocol untuk meneliti kasus yang jarang serta mencari faktor risiko kasus tersebut.5 Sebagai contoh misalnya penelitian di bidang kedokteran seperti kasus bayi lahir dengan kelainan bawaan spina bifida, penyakit jantung bawaan dan lain sebagainya.

Langkah – langkah melakukan penelitian menggunakan disain kasus kontrol adalah sebagai berikut:5, 8

  • Merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis yang sesuai

Contoh pertanyaan penelitian dan hipotesis:

  1. Pertanyaan penelitian : Apakah terdapat hubungan konsumsi asam folat 3 bulan sebelum hamil dengan kejadian spina bifida pada janin?
  2. Hipotesis : Terdapat hubungan konsumsi asam folat 3 bulan sebelum hamil dengan kejadian spina bifida pada janin
  • Mendiskripsikan variabel penelitian : faktor risiko, efek pajanan

Faktor Risiko (Variabel Independen)

Intensitas pajanan factor risiko diukur dengan melihat apa yang dialami seperti lama pajanan, dosis obat atau frekuensi. Ukuran pajanan pada factor risiko yang berhubungan dengan frekuensi dapat bersifat:

  • (1) Dikotom : apabila hanya terdapat dua kategori : minum obat atau tidak
  • (2) Polikotom : pajanan diukur pada lebih dari dua tingkat, misalnya tidak pernah, kadang-kadang, sering, sering sekali.
  • (3) Kontinyu : pajanan diukur dalam skala kontinyu atau numerik, misalnya umur dalam tahun, tekanan darah, kadar Hb dan sebagainya.

Ukuran pajanan yang dapat berhubungan dengan waktu dapat berupa:

  • (1) Lamanya pajanan : lama pemakaian AKDR dalam bulan dan apakah berlangsung terus menerus
  • (2) Saat mendapat pajanan pertama
  • (3) Bilakah terjadi pajanan terakhir

Efek (Variabel Dependen)

Untuk menentukan efek khususnya kasus penyakit harus sudah jelas didiagnosa oleh dokter yang merawatnya, karena efek atau outcome pada penelitian kasus kontrol adalah merupakan hal yang utama.

Kontrol

Cara yang harus diperhatikan dalam memilih kontrol untuk mengurangi bias adalah:

  • (1) Memilih kasus dan kontrol dari populasi yang sama
  • (2) Matching, memilih kontrol dengan karakteristik yang sama dengan kelompok kasus dalam semua variabel yang memungkinkan berperan sebagai faktor risiko kecuali variabel yang sedang diteliti.
  • (3) Dapat menggunakan kelompok kontrol lebh dari satu jika jumlah sampel pada kelompok kontrol tidak mencukupi. Misalnya kelompok kasus diambil di rumah sakit, maka kelompok kontrol diambil dari daerah yang sama dengan kasus terjadi.
  • Menentukan subyek penelitian

Untuk menentukan kasus, cara terbaik adalah diambil secara random. Tetapi karena pada disain kasus kontrol dilakukan pada kasus yang sangat jarang, maka pengambilan subyek penelitian secara acak sukar untuk dilakukan. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah mengambil kasus yang baru untuk membatasi bias karena harus menggambarkan populasi (masa sakit singkat atau mortalitas yang tinggi). Selain itu tempat pengumpulan kasus jika di komunitas, maka pilih daerah dengan pencatatan yang baik (registrasi yang baik, data base yang baik), tetapi di Indonesia sangat sulit ditemukan pencatatan yang baik. Hal lain adalah saat diagnosis perlu memperhatikan pajanan faktor risiko sebelum terjadinya efek, bukan setelah timbulnya efek atau penyakit yang sedang dipelajari.

  • Menentukan populasi terjangkau dan sampel (kasus dan kontrol), dan cara untuk pemilihan subyek

Besar sampel perlu ditentukan sebelum memulai suatu penelitian. Pada dasarnya, untuk melakukan penelitian kasus kontrol jumlah subyek yang perlu diteliti bergantung pada:

  • (1) Frekuensi pajanan faktor risiko pada suatu populasi.
  • (2) OR terkecil yang pernah bermakna dari penelitian sebelumnya
  • (3) Derajat kemaknaan (a) dan kekuatan (1-b) yang dipilih biasanya a = 5%, b= 10% atau 20% (power 90%, atau 80%).
  • (4) Rasio antara jumlah kasus dan kontrol. Jika dipilih kontrol lebih banyak, maka jumlah kasus dapat dikurangi. Rumusnya adalah :

Besar kelompok sampel case control

  • Melakukan pengukuran variabel efek dan faktor risiko

Karena penelitian disain kasus kontrol melihat kebelakang dari efek yang telah terjadi, pengukuran dilakukan secara retrospektif, maka keterangan yang diperlukan hanya berdasarkan ingatan responden/subyek penelitian sehingga dapat menyebabkan recall bias.

Recall bias adalah kesalahan sistematika akibat perbedaan upaya untuk mengingat hal yang telah terjadi pada masa lampau antara kelompok kasus dan kontrol, bukan sekedar kesalahan mengingat saja. Bias ini merupakan kelemahan utama studi kasus kontrol, jadi peneliti harus mempunyai strategi untuk dapat meminimasi bias tersebut.

  • Menganalisis data

Analisis disain kasus kontrol disesuaikan dengan jenis data untuk dapat mengetahui OR yang telah disebutkan di atas. Uji statistik yang dipilih juga harus menuruti kaidah yang berlaku seperti jenis data numerik atau katagorik, kelompok data berpasangan atau tidak, lebih dari dua kelompok atau tidak dan lain sebagainya.

  • Menyimpulkan, membuat laporan penelitian dan mempublikasikannya

Tidak berbeda dengan analisis pada studi potong lintang, hasil penelitian harus dapat dianalisis secara mendalam dan komprehensif dari berbagai faktor seperti sosial, budaya, kebijakan, dan faktor lain yang memungkinkan masalah tersebut dapat terjadi.

Kelebihan dan kekurangan studi kasus control dapat dilihat pada tabel 8 berikut ini.

Tabel 8. Kelebihan dan Kekurangan Studi Kasus Kontrol

NO KELEBIHAN KEKURANGAN

 

1. Merupakan satu-satunya studi yang digunakan untuk meneliti kasus yang sangat jarang Data pajanan mengandalkan daya ingat sehingga recall bias cukup tinggi

 

2. Hasil dapat diperoleh secara cepat Validasi informasi kadang sukar diperoleh

 

3. Biaya yang diperlukan relatif murah dibandingkan dengan studi kohort Kasus dan kontrol dipilih oleh peneliti karena subyek yang sedikit, sukar meyakinkan bahwa kedua kelompok sebanding

 

4. Memerlukan subyek penelitian yang lebih sedikit Tidak dapat memberikan incidence rate
5. Dapat digunakan untuk mengidentifikasi pelbagai faktor risiko sekaligus dalam satu penelitian Tidak dapat dipakai untuk menentukan lebih dari 1 variabel dependen, hanya berkaitan dengan satu penyakit atau efek

 

Sumber : Sastroasmoro dan Ismael (2011)5

 

Disain Cohort

Penelitian kohort adalah penelitian yang digunakan untuk mempelajari hubungan antara faktor risiko dengan efek. Asal kata kohort berasal dari bahasa Romawi “cohort” yang berarti sekelompok tentara yang berbaris maju ke medan perang. Model pendekatan yang digunakan dalam studi kohort adalah pendekatan waktu secara longitudinal atau time – period approach.5, 8

Jenis – jenis penelitian kohort adalah sebagai berikut:5

  • (1) Studi kohort prospektif denga kelompok pembanding internal
  • (2) Studi kohort prospektif dengan kelompok pembanding eksternal (studi kohort ganda)
  • (3) Studi kohort retrospektif
  • (4) Case – cohort study
  • (5) Nested case – control study

Skema studi kohort dapat dilihat pada gambar dibawah ini.

Skema Cohort

Gambar 5. Skema Penelitian Kohort

Sumber : Sastroasmoro dan Ismael (2011)5

Penelitian dimulai dengan mengidentifikasi subyek tanpa efek dan tanpa risiko. Kemudian diikuti secara alamiah akan terpajan faktor risiko atau tidak. Risiko relative dihitung dengan cara membandingkan insiden efek pada kelompok dengan risiko dengan insiden pada kelompok tanpa risiko.

Dibawah ini adalah hasil penelitian disain kasus kontrol yang disajikan dalam table 2 x 2.

Tabel 8. Tabel Hasil Analisis Disain Kohort

Faktor Risiko Efek (+) Efek (-) Jumlah
(+) a b a + b
(-) c d c + d
Jumlah a + c b + d a + b + c + d

Sumber : Sastroasmoro dan Ismael (2011)5

 Keterangan:

Sel a     : Subyek dengan faktor risiko dan mengalami efek

Sel b    : Subyek dengan faktor risiko tanpa mengalami efek

Sel c     : Subyek tanpa faktor risiko dan mengalami efek

Sel d    : Subyek tanpa faktor risiko tanpa mengalami efek

Contoh lain pada masalah kesehatan berdasarkan tabel di atas dapat di lihat pada table 7 berikut ini.

Tabel 9. Hubungan Pemakaian Kontrasepsi Hormonal dengan Kejadian Kanker Payudara

Pemakaian KB Hormonal Kanker Payudara Jumlah
(+) (-)
Ya a b a + b
Tidak c d c + d
Jumlah a + c b + d a + b + c + d

Risko Relatif (RR) Rumusnya adalah sebagai berikut:

rumus RR

Langkah – langkah pada studi kohort:

  • Merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis
  • Menetapkan kohort
  • Memilih kelompok kontrol
  • Menentukan variable penelitian
  • Mengamati terjadinya efek
  • Menganalisis hasil
  • Menyimpulkan, membuat laporan penelitian dan mempublikasikannya

 

Disain Eksperimen

Penelitian eksperimen atau percobaan/experimental research adalah penelitian yang melakukan kegiatan percobaan yang bertujuan untuk mengetahui gejala atau pengaruh yang timbul sebagai akibat dari perlakukan yang diberikan.8

Tujuan penelitian eksperimen adalah untuk menyelidiki kemungkinan saling hubungan sebab akibat dengan cara mengadakan perlakukan / intervensi / percobaan kemudian hasil / akibat dari intervensi tersebut dibandingkan dengan kelompok yang tidak dikenakan perlakuan. Didunia kesehatan, penelitian eksperimen terdiri dari tiga jenis yaitu : 8

  • Praeksperimen / pre experimental design
  • Eksperimen Murni / true experimental design
  • Eksperimen Semu / quasi experimental designs

Dalam penelitian eksperimen dikenal istilah atau singkatan sebagai berikut:

R         : Randomisasi / Randomizations

0 1       : Pengukuran pertama

X         : Perlakuan / intervensi / percobaan / eksperimen

0 2       : Pengukuran kedua

 

  1. Rancangan Praeksperimen

Terdiri dari :

  • Posttest Only Design

Perlakukan (X) telah diberikan kemudian dilakukan pengukuran (observasi) atau posttest (0 2). Selama tidak ada kelompok control, hasil 0 2 tidak mungkin dibandingkan dengan yang lain. Rancangan ini sering juga disebut The one shot case study.

Skema rancangan preeksperimental dapat di lihat pada gambar berikut.

 

 

Kelebihan dan kelemahan rancangan praeksperimen: 8

  1. Kelebihan : Cepat, mudah, sering digunakan dalam penelitian inovatif dalam bidang pendidikan kesehatan
  2. Kelemahan : Rancangan praeksperimen tidak ada kontrol dan tidak ada internal validitas.

 

  • One Group Pretest Posttest Design

Rancangan eksperimen One Group Pretest Posttest juga tidak ada kelompok pembanding, tetapi observasi dilakukan sebanyak dua kali, pada awal dengan pretest dan di akhir dengan posttest untuk mengetahui ada tidaknya perubahan setelah diberikan perlakuan. Bentuk rancangan adalah sebagai berikut.8

 

 

Kelebihan dan kelemahan rancangan One Group Pretest Posttest:

  1. Kelebihan : tidak ada jaminan bahwa perubahan yang terjadi pada variable dependen karena adanya intervensi/perlakukan, tidak terhindar dari berbagai macam kelemahan seperti validitas : sejarah, testing, maturasi dan instrument.
  2. Kelemahan : Dapat mengetahui adanya perubahan setelah perlakuan.
  • Perbandingan Kelompok Statis / Static Group Comparison

Rancangan kelompok statis adalah rancangan yang telah diberi perlakukan dan kemudian dilakukan pengukuran dan membandingkan dengan kelompok pembanding. Kelompok eksperimen menerima intervensi (X) yang diikuti dengan pengukuran kedua (0 2). Hasil observasi ini kemudian dikontrol dan dibandingkan dengan hasil observasi pada kelompok/kontrol, yang tidak menerima program atau intervensi. Rancangan ini dapat diilustrasikan seperti berikut ini.

 

  Perlakukan Posttest
Kelompok Eksperimen X O 2
Kelompok Kontrol   0 2

 

Dalam rancangan ini beberapa factor pengganggu seperti history maturation dan instrumentation dapat dikontrol walaupun dapat diperhitungkan efeknya.

 

  1. Rancangan Eksperimen Sungguhan (True Experiment)
  2. Rancangan pretest dan posttest dengan kelompok kontrol / Pretest – Posttest with Control Group
  • Pengelompokan anggota kelompok control dan eksperimen dilakukan secara random/acak.
  • Lakukan pretest pada kedua kelompok tersebut
  • Intervensi diberikan pada kelompok eksperimen
  • Setelah waktu yang ditentukan, diberikan posttest

Bentuk rancangan adalah sebagai berikut:

 

  Pretest Perlakukan Posttest
R. Kel. Eksperimen 0 1 X 0 2
R. Kel. Kontrol 0 1   0 2

 

Kelebihan dan kelemahan rancangan pretest dan posttest dengan kelompok kontrol / Pretest – Posttest with Control Group:

  1. Kelebihan :
  • Randomisasi memungkinkan kedua kelompok mempunyai sifat yang sama sebelum melakukan intervensi
  • Perbedaan hasil posttest ) 2 pada kedua kelompok tersebut merupakan hasil intervensi yang diberikan karena kedua kelompok sama pada awalnya.
  • Rancangan eksperimen yang terkuat dalam mengontrol ancaman –ancaman terehadap validitas.
  1. Kelemahan :
  • Sulit dilaksanakan karena sulit atau tidak mungkin melakukan randomisasi.
  • Sulit dilakukan dari segi etika

 

Rancangan dapat diperluas dengan ilustrasi sebagai berikut:

  Pretest Perlakukan Posttest
R. (Kel. Eksperimen a) 0 1 X (a) 0 2
R. (Kel. Eksperimen b) 01 X (b) 0 2
R. (Kel. Kontrol) 0 1   0 2

 

 

  1. Rancangan Randomized Salomon Four Group

Dapat mengatasi kelemahan validitas eksternalyang ada pada rancangan randomized control group posttest.

Ilustrasi rancangan ini dapat dilihat di bawah ini.

 

  Pretest Perlakukan Posttest
R. (Kel. Eksperimen ) 0 1 X 0 2
R. (Kel. kontrol) 01   0 2
R. (Kel. kontrol)   X 0 2
R. (Kel. Kontrol) 0 1   0 2

 

  1. Rancangan Posttest dengan Kelompok Kontrol (Posttest Only Control Group Design)

Rancangan ini mirip dengan rancangan eksperimen sebelumnya, tetapi tidak ada pretest. Hal ini disebabkan karena kasus-kasus telah dirandominasi pada kelompok eksperimen maupun control. Kelompok-kelompok tersebut dianggap sama sebelum dilakukan perlakuan. Ilustrasi rancangan dapat dilihat di bawah ini.

  Perlakukan Posttest
R. Kel. Eksperimen X 0 2
R. Kel. Kontrol   0 2

 

 

Kelebihan : Rancangan ini memungkinkan peneliti mengukur pengaruh intervensi pada kelompok eksperimen dengan cara membandingkan kelompok tersebut dengan kelompok control.

Kelemahan : Tidak memungkinkan peneliti untuk menentukan sejauh mana atau seberapa besar perubahan karena intervensi terjadi, karena tidak melakukan pretest.

 

Rancangan Eksperimen Semu / Quasi Experimental Design

Disain ini tidak mempunyai pembataasn terhadap randomisasi, dan pada saat yang sama dapat mengontrol ancaman – ancaman validitas. Disebut eksperimen semu karena disain ini tidak memiliki ciri-ciri rancangan eksperimen sebenarnya, karena variable – variable yang seharusnya dikontrol atau di manipulasi sulit dilakukan, validitas penelitian menjadi kurang untuk disebut eksperimen yang sebenarnya.

Jenis rancangan kuasi eksperimen:

  • Rancangan Rangkaian waktu / Time Series Design

Sama dengan rancangan eksperimen pretest posttest, tetapi pengukuran dilakukan secara berulang seperti ilustrasi di bawah ini.

 

Pretest Perlakukan Posttest
01 02 03 04 X 05 06 07 08

 

Kelebihan :

  • Memungkinkan validitas lebih tinggi
  • Memungkinkan hasil 02 dipengaruhi dari factor luar sangat besar, tetapi Karena observasi dilakukan lebih dari satu kali baik pada pre maupun posttest maka pengaruh factor luar dapat dikurangi.
  • Rancangan rangkaian waktu dengan kelompok pembanding / Control Time Series Design

Merupakan rancangan rangkaian waktu yang ditambahkan kelompok control, seperti ilustrasi dibawah ini.

 

  Pretest Perlakukan Posttest
Kel. Eksperimen 01 02 03 X 04 05 06 07
Kel. Kontrol 01 02 03 X 04 05 06 07

 

  • Rancangan Non Equivalent Control Group

Memungkinkan membandingkan hasil intervensi program kesehatan dengan satu kelompok kontrol yang serupa, tetapi tidak perlu kelompok yang sama.

 

  Pretest Perlakukan Posttest
R. Kel. Eksperimen 0 1 X 0 2
R. Kel. Kontrol 0 1   0 2

 

  • Rancangan Separate Sample Pretest Posttest
  • Sering digunakan untuk penelitian kesehatan dan keluarga berencana.
  • Pretest dilakujkan pada semua sampel yang dipilih secara acak
  • Diberikan intervensi / program pada seluruh populasi
  • Lakukan pengukuran kedua (0 2) posttest pada kelompok sampel yang dipilih secara acak
  • Sangat baik untuk menghindari pengaruh efek dari pretest, meskipun tidak dapat mengontrol sejarah, maturitas dan instrument.

Ilustrasi dapat dilihat di bawah ini.

  Pretest Perlakukan Posttest
R. Kel. Eksperimen 0 1 X  
R. Kel. Kontrol     0 2

 

Daftar Pustaka

  1. Gulo W. MetodologiPenelitian. Jakarta: Grasindo; 2000.
  2. Metode Penelitian Kombinasi (Mix Methods). Bandung: Alfabeta; 2013.
  3. Achmad HEK. Metodologi Penelitian, Seri Bahan Pendidikan PS KARS UI. 2000.
  4. Riyanto A. Aplikasi Metodologi Penelitian Kesehatan; Dilengkapi COntoh kuesioner dan Laporan Penelitian. Yogyakarta: Nuha Medika; 2011.
  5. Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta: Sagung Seto; 2011.
  6. Dahlan S. Langkah-Langkah Membuat Proposal Penelitian Bidang Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta: Sagung Seto; 2012.
  7. Dahlan S. Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta: Sagung Seto; 2011.
  8. Notoatmodjo S. Metode Penelitian Kesehatan. Jakarta Rineka Cipta; 2010.
  9. Satari MH, Wirakusumah FF. Konsistensi Penelitian. Bandung: Refika Aditama; 2011.

 

Posted in Uncategorized | Leave a comment

Bahan Ajar Metlid : Tinjauan Pustaka, Kerangka Teori, Kerangka Konsep dan Hipotesis

A. Tinjauan Pustaka

Pengertian Tinjauan Pustaka

Di lingkungan pendidikan tinggi, baik mahasiswa dan dosen tidak asing lagi dengan istilah tinjauan pustaka. Pada tingkat Diploma (1-4) dan Strata 1 (S1) menggunakan istilah tinjauan pustaka pada bab 2. Sedangkan pada tingkat pascasarjana (S2-S3) menggunakan istilah kajian pustaka. Selanjutnya dalam tulisan ini akan menggunakan istilah tinjauan pustaka.

Tinjauan pustaka adalah pengkajian kembali literatur-literatur yang relevan (review of related literature) dengan penelitian yang sedang dikerjakan.

Istilah lain dari tinjauan pustaka yang sering digunakan para peneliti adalah studi literatur. Studi literatur yang dibuat dengan membaca banyak buku, majalah kesehatan, artikel, jurnal penelitian dan sumber lainnya akan mempermudah peneliti dalam merumuskan kerangka konsep penelitian.1 Referensi lain menyebutkan istilah lain dari tinjauan pustaka adalah studi kepustakaan yang mempunyai arti yang sama dengan yang telah dijelaskan di atas.2

Tinjauan pustaka diperlukan untuk memberikan pemantapan dan penegasan tentang ciri khas penelitian yang hendak dikerjakan. Ciri khas penelitian ini akan tampak dengan melampirkan referensi yang digunakan dalam daftar pustaka baik dari buku-buku ajar, artikel dan jurnal penelitian sebelumnya. Suatu naskah penelitian yang berbobot harus terdiri dari 80% artikel/jurnal penelitian, dan sisanya dapat dari buku ajar yang relevan dan sumber lain yang membahas masalah penelitian yang diteliti.

Jika peneliti menggunakan karya orang lain tanpa menampilkan sumbernya, baik nama author (penulis/peneliti), tahun, judul, tempat dan penerbit dan sebagainya yang dilampirkan dalam daftar pustaka, atau nama dan tahun (Metode Harvard) pada naskah penelitian merupakan praktik plagiat. Plagiarisme akan menjadikan seorang peneliti di tuntut secara hukum dan mempunyai sejarah dalam hal akademik yang buruk, yang akan dipikul seumur hidup.

Tinjauan pustaka dalam penelitian kesehatan tidak hanya membahas secara substansial variabel dependen maupun variabel independen yang diteliti dari berbagai buku ajar / texbook. Pada Tinjauan pustaka peneliti secara mendalam menggali teori yang berhubungan dengan variabel yang diteliti, kemudian melakukan investigasi dari penelitian sebelumnya yang relevan sehingga memahami secara mendalam masalah dan faktor penyebab masalah penelitian yang akan diteliti.

Penelitian yang terdahulu yang dapat dipaparkan pada tinjauan pustaka antara lain hasil penelitian baik deskriptif maupun analitik (kuantitatif/kualitatif). Selain itu yang perlu didalami adalah metoda penelitian apakah sudah sesuai, dampak dari masalah peneltian tersebut baik positif maupun negatif, sehingga dapat menjadi pedoman apakan hasil penelitian tersebut dapat di aplikasikan di lingkungan / lokasi penelitian yang dipilih oleh peneliti. Lebih lanjut Riyanto mengemukakan hal-hal yang perlu di muat dalam tinjauan pustaka dalam penelitian kesehatan antara lain:3 Teori-teori yang berhubungan dengan permasalahan yang akan diteliti.

  1. Seluruh aspek penyakit yang diteliti tidak perlu ditulis dalam tinjauan pustaka, hal-hal yang ditulis difokuskan pada aspek yang akan diteliti dengan penekanan utama pada hubungan variabel yang dipermasalahkan (dependen) dengan variabel lain yang menjadi faktor penyebab maupun perancu.
  2. Buku sumber pustaka sebaiknya tidak terlalu lama tahunnya sehingga masih up to date (10 tahun) kecuali yang menjadi grand theory sebagai acuan kerangka teori di akhir bab 2, tetapi setidaknya carilah terbitan yang terbaru.
  3. Gunakan hasil penelitian dalam artikel / jurnal yang relevan yang dapat memperkuat teori yang dibangun dengan sumber yang up to date.
  4. Membuat kerangka teori sebagai dasar untuk mengembangkan kerangka konsep penelitian. Dengan membuat kerangka toeri, maka peneliti dapat meletakkan masalah yang sedang diteliti dalam konteks ilmu pengetahuan yang sedang didalami.

Tujuan Tinjauan Pustaka

Tujuan utama membuat tinjauan pustaka adalah menjadi dasar pijakan atau fondasi untuk memperoleh dan membangun landasan teori, kerangka pikir, menentukan hipotesis penelitian, mengorganisasikan, dan kemudian menggunakan variasi pustaka dalam bidangnnya.

Fungsi Tinjauan Pustaka

Fungsi tinjauan pustaka antara lain untuk (1) mengetahui sejarah masalah penelitian, (2) membantu memilih prosedur penyelesaiaan masalah penelitian, (3) memahami latar belakang teori masalah penelitian, (4) mengetahui manfaat penelitian sebelumnya, (5) menghindari terjadinya duplikasi penelitian, dan (6) memberikan pembenaran alasan pemilihan masalah penelitian, yang akan dijelaskan secara rinci di bawah ini.4

  1. Mengetahui Sejarah Masalah Penelitian. 
Berdasarkan sejarah masalah yang berkaitan dengan masalah penelitiannya, peneliti akan mendapatkan informasi tentang hal-hal yang telah dilakukan oleh para peneliti sebelumnya, aspek-aspek yang telah diteliti, prosedur-prosedur yang telah diterapkan, hasil dan hambatan yang ditemukan di dalam penelitian, dan perbedaan antara masalah yang hendak dipecahkan dengan masalah-masalah yang sudah dipecahkan orang lain.
  2. Memilih Prosedur Penyelesaiaan Masalah Penelitian. Berdasarkan prosedur-prosedur yang telah diterapkan oleh para peneliti sebelumnya yang berkaitan dengan masalah penelitiannya, peneliti dapat memilih prosedur yang cocok atau membuat prosedur baru berdasarkan kajian tentang kelebihan dan kekurangan dari prosedur-prosedur yang ada.
  3. Memahami Latar Belakang Teori Masalah Penelitian. Berdasarkan latar belakang teori masalah penelitian, peneliti dapat memetakan kedudukan masalah penelitiannya ke dalam perspektif cakupan pengetahuan yang lebih luas, sehingga dapat membantu peneliti dalam menjelaskan pentingnya penelitan itu dilakukan serta dampak dari hasil penelitiannya.
  4. Mengetahui Manfaat Penelitian Sebelumnya. Berdasarkan kajian dari hasil-hasil penelitian sebelumnya yang relevan, peneliti 
dapat memperkirakan manfaat hasil penelitian yang akan dilaksanakannya.
  5. Menghindari Terjadinya Duplikasi Penelitian. Pengkajian pustaka dapat menghindari duplikasi penelitian. Dalam batas-batas tertentu suatu penelitian boleh merupakan duplikasi dari penelitian lain, sepanjang penelitian yang akan dilaksanakan memiliki tujuan berbeda untuk melengkapi hasil penelitian sebelumnya atau mempunyai alasan yang kuat untuk meragukan hasil penelitian sebelumnya (bukan plagiat).
  6. Memberikan Pembenaran Alasan Pemilihan Masalah Penelitian. Kajian pustaka harus berfungsi sebagai kajian secara kritis tetapi singkat tentang kekhususan, manfaat dan kelemahan dari penelitian sebelumnya (bukan sekadar senarai teori atau hasil penelitian yang relevan saja), sehingga peneliti dapat memberikan pembenaran tentang pentingnya masalah tersebut diteliti.

 Peran Tinjauan Pustaka

Melalui tinjauan pustaka, peneliti dapat memiliki pemahaman yang luas dan dalam tentang masalah penelitian yang diteliti. Selanjutnya peran tinjauan pustaka menurut beberapa sumber antara lain:2

  1. Mengetahui batas-batas cakupan permasalahan penelitian.
  2. Dapat menempatkan pertanyaan penelitian dari perspektif yang jelas dan komprehensif
  3. Dapat membatasi pertanyaan penelitian yang diajukan dan menentukan konsep studi yang berkaitan erat dengan permasalahan.
  4. Dapat mengetahui dan menilai hasil-hasil penelitian yang sejenis yang bisa sama maupun kontradiktif antara penelitian satu dengan penelitian lainnya.
  5. Dapat menentukan metode penelitian yang tepat untuk memecahkan masalah penelitian.
  6. Mencegah dan mengurangi replikasi yang kurang bermanfaat dengan penelitian sebelumnya.
  7. Dapat lebih yakin dalam menginterpretasikan hasil penelitian yang hendak dilakukannya.

Macam-Macam Sumber Tinjauan Pustaka

Adapun sumber-sumber yang dapat digunakan dalam menyusun tinjauan pustaka adalah referensi ilmiah yang mempunyai ISBN untuk buku, ISSN untuk jurnal dan sedapat mungkin dari jurnal ilmiah yang berbobot. Sumber-sumber referensi ilmiah yang dapat digunakan dalam penelitian kesehatan antara lain:

  1. Jurnal Penelitian : Jurnal penelitian yang dimaksud adalah jurnal ilmiah yang telah memiliki ISSN, terakreditasi baik jurnal lokal, nasional maupun internasional. Akan lebih bagus lagi jika jurnal yang di ambil sebagai referensi adalah jurnal yang sudah terindeks SCOPUS. Sebagai contoh jurnal ilmiah dapat diakses melalui Proquest, EBSCO, WHO, Cochrane dan lain sebagainya. Di Indonesia Kementrian Riset dan Pendidikan Tinggi (KEMENRISTEK DIKTI) telah memfasilitasi seluruh civitas akademika baik di PTN maupun PTS untuk dapat mengakses jurnal ilmiah yang bagus dengan berlangganan portal jurnal seperti EBSCO, Proquest dll. Password jurnal tersebut data diperoleh dengan menghubungi pustakawan di perguruan tinggi masing-masing. Penelitian yang berkualitas jika menggunakan sumber pustaka dari jurnal ilmiah sebesar 80% dari seluruh referensi yang ada.
  2. Buku Ajar : Buku ajar yang telah dipublikasi oleh penerbit baik dari dalam maupun luar negeri. Buku yang sudah dipublikasi akan memiliki nomor ISBN. Sedapat mungkin gunakan buku yang ditulis oleh author yang kompeten di bidangnya, baik sebagai pendidik maupun praktisi kesehatan. Untuk melihat kualitas buku ajar tersebut, lihat bagian referensi yang digunakan. Jika menggunakan referensi yang up to date dan dapat dipertangungjawabkan, buku ajar tersebut adalah buku yang layak digunakan dan dapat menjadi koleksi peneliti.
  3. Artikel dari Internet : artikel dari internet yang layak dijadikan sumber pustaka adalah artikel yang dikeluarkan oleh pemerintah maupun institusi pendidikan. Peneliti harus mencantumkan URL / alamat situs tersebut sebagai syarat penulisan referensi ilmiah. Contohnya artikel elektronik dari WHO, Kemenkes, Harvard University, Universitas Indonesia, dan lain sebagainya.
  4. Narasumber : Menggunakan sumber pustaka dari narasumber dapat digunakan jika sumber lainnya tidak ada atau waktu penerbitannya sudah lebih dari 10 tahun. Sebagai bukti harus dicantumkan kapan dan dimana topik tersebut dibicarakan seperti seminar, workshop dan pertemuan ilmiah lainnya. Untuk studi kualitatif, dapat dilampirkan bukti berupa transkrip dari rekaman yang di rekam saat narasumber tersebut berbicara pada acara tersebut dilaksanakan. Narasumber yang dimaksud adalah narasumber yang kompeten dan seorang guru besar.
  5. Majalah Kesehatan : sepanjang majalah kesehatan tersebut memiliki ISBN dan authornya dapat di kontak untuk dimintai keterangan ataupun konfirmasi terkait masalah penelitian yang diteliti, sumber tersebut dapat digunakan.

Jumlah Referensi yang Dibutuhkan

Para peneliti dari berbagai disiplin ilmu memiliki hak seluas-luasnya untuk mengembangkan rasa ingintahunya. Namun demikian ada batasan yang harus dipatuhi yaitu harus berdasarkan sistematika yang jelas dan sesuai dengan domain masing-masing peneliti. Hal ini disebabkan karena penelitian yang dilakukan khusunya penelitian di dunia kesehatan, harus sesuai dengan kode etik penelitian. Hak peneliti yang luas ini harus diimbangi juga dengan tanggung jawab yang besar. Pengembangan ilmu harus mengacu kepada peningkatan kesejahteraan umat manusia.5

Dengan kemajuan ilmu pengetahuan, teknologi informasi dan komunikasi, segala hasil penelitian yang dilakukan di berbagai negara dapat segera di ketahui hanya berbekal komputer dan internet. Oleh karena itu tidak ada alasan bagi para peneliti untuk membatasi sumber ilmiah yang relevan yang harus digunakan.

Seringkali para mahasiswa atau peneliti pemula bertanya tentang batasan jumlah referensi ilmiah yang digunakan. Dalam hal kuantitas referensi yang digunakan, tidak ada batasan. Tetapi dalam hal kualitas, ada batasan yang jelas yakni 80% dari seluruh referensi harus berasal dari jurnal ilmiah.

Ada beberapa institusi pendidikan yang membuat batasan minimal referensi ilmiah yang digunakan misalnya setiap variabel harus di ambil dari sekian referensi seperti di bawah ini:

  1. Strata I ke bawah harus terdiri dari 5 jurnal penelitian / buku ajar dari luar negeri dan sisanya boleh ditambahkan buku ajar atau jurnal penelitian dari dalam negeri
  2. Strata II harus terdiri dari 8 jurnal penelitian / buku ajar dari luar negeri dan sisanya boleh ditambahkan buku ajar atau jurnal penelitian dari dalam negeri.
  3. Strata III harus terdiri dari 10 jurnal penelitian / buku ajar dari luar negeri dan sisanya boleh ditambahkan buku ajar atau jurnal penelitian dari dalam negeri

Cara Membuat Tinjauan Pustaka

Pembuatan kajian pustaka sebaiknya mengikuti langkah awal, sebagai berikut : 4

  1. Mulai mencari sumber yang relevan baik dari buku ajar, jurnal cetak maupun jurnal elektronik dan lain sebagainya.
  2. Buatlah matriks untuk mengisi ringkasan referensi yang diperoleh baik jurnal, artikel, buku ajar dan lain sebagainya agar saat menulis dengan segera dapat ditemukan sumber mana yang dimaksud.
  3. Ciptakan lingkungan yang tenang untuk dapat meningkatkan konsentrasi dan fokus pada saat mulai menulis
  4. Baca dahulu panduan penulisan, sehingga pada saat melakukan editing pada tulisan kita, tidak terlalu banyak yang dirubah terkait penulisan.
  5. Selain melakukan ringkasan dengan tools matriks yang digunakan, proses analisis juga kita lakukan terhadap jurnal yang dibaca, apakah relevan dan layak digunakan atau tidak.
  6. Kunsi sukses dalam menulis adalah niat dan aksi harus sejalan. Jika tidak pernah memulai, maka tidak akan pernah selesai.
  7. Lakukan refresh otak dan pikiran jika mulai jenih, munculkan motivasi pada diri sendiri baik itu dari keluarga (ayah/ibu) jika berhasil dapat membuat mereka bangga, dapat menjadi role model bagi keluarga dan lain sebagainya sehingga tetap semangat dalam menulis dan menyelesaikan proyek tugas akhir
  8. Selalu berdoa memohon tuntutan dan hikmat dari yang Maha Kuasa agar dapat menyelesaikan tugas ini dengan baik dan tepat waktu.

B. Kerangka Teoritis

Kerangka Teori adalah hubungan antar konsep berdasarkan studi empiris.6 Kerangka teori harus berdasarkan teori asal / grand theory. Sebagai contoh masalah perilaku ibu hamil dalam memeriksakan kehamilannya dapat menggunakan kerangka teori dari Green yang sering digunakan mahasiswa, atau dapat juga menggunakan kerangka teori reason action, Health Believe Model, atau teori lain yang sesuai dengan masalah penelitian yang dapat di temukan dalam buku ajar Health Behavior Theory for Public Health dan buku ajar lainnya.

Jika masalah yang diteliti berhubungan dengan penyakit tetapi yang di dalami adalah pengetahuan tentang penyakit tersebut, maka dapat menggunakan teori pengetahuan seperti tacit knowledge dan explicit knowledge. Contoh PERCEDE teori Green dapat dilibat pada gambar berikut ini.7

PERCEDE GREEN

Gambar 1. PERCEDE Teori Green.7

C. Kerangka Konsep

Kerangka Konsep adalah hubungan antara konsep yang dibangun berdasarkan hasil-hasil studi empiris terdahulu sebagai pedoman dalam melakukan penelitian.6

Konsep merupakan abstraksi yang terbentuk oleh generalisasi dari hal-hal yang khusus. Oleh karena konsep merupakan abstraksi, maka konsep tidak dapat langsung diamati atau diukur. Konsep hanya dapat diamati dan diukur melalui konstruk yang dikenal dengan istilah variabel.1

Variabel adalah sesuatu yang bervariasi. Variabel penelitian adalah sesuatu yang bervariasi yang dapat diukur. Contoh variabel dalam penelitian kesehatan adalah Hb darah, tekanan darah, berat badan, kunjungan ANC, jenis tenaga kesehatan, dan lain sebagainya. 1

Kerangka Konsep dapat berpijak pada kerangka teori yang dibentuk pada bab II. Kerangka teori biasanya lebih kompleks dari kerangka konsep, karena tidak semua variabel dalam kerangka teori diangkat menjadi variabel penelitian. Oleh karena itu pada BAB II sebelum gambar kerangka konsep penelitian dipaparkan, peneliti wajib menjustifikasi mengapa variabel lain tidak diteliti. Alasan yang disampaikan harus ilmiah, buka sekedar keterbatasan waktu, dana, tenaga dan kemampuan penelitia saat itu. Contoh gambar kerangka konsep dapat dilihat pada gambar dibawah ini.

Kerangka Konsep

Gambar 2. Contoh Kerangka Konsep 1

Contoh Kerangka Konsep lain yang meneliti variabel perancu/confounding variables dapat dilihat pada gambar berikut ini.

Kerangka Konsep dengan variabel perancu

Gambar 3. Kerangka Konsep dengan Variabel Perancu8

D. Hipotesis

Pengertian Hipotesis

Hipotesis dalam suatu penelitian berarti jawaban sementara, patokan duga, atau dalil sementara yang kebenarannya akan dibuktikan dalam penelitian tersebut.1

Jika ditinjau dari asal kata, Hipotesis terdisi dari kata:

Hipo          : di bawah

Thesis       : dalil

Jadi Hipotesis adalah suatu dalil atau kaidah yang kebenarannya belum diketahui.

Hipotesis adalah penjelasan sementara yang diajukan tentang hubungan antara dua atau lebih fenomena terukur/variabel untuk pembuktian secara empirik.6

Setelah melalui pembuktian dengan penelitian yang dilakukan, maka hipotesis yang dibuat tentu saja dapat terbukti benar atau salah, dapat diterima atau ditolak. Jika diterima atau terbukti benar, maka hipotesis tersebut menjadi tesis.1, 9

Kegunaan Hipotesis

Hipotesis berguna untuk :6

  1. Menuntun arah penelitian : hubungan dua fenomena atau lebih dari dua
  2. Identifikasi variabel yang digunakan: Misalnya untuk meneliti status gizi dengan mengukur berat badan yang dibandingkan dengan usia menggunakan KMS.
  3. Menentukan disain penelitian: analitik vs deskriptif; Potong lintang vs eksperimental
  4. Petunjuk jenis analisis statistik yang digunakan : satu arah atau dua arah

Jenis Hipotesis

Hipotesis Penelitian dan Hipotesis Statistik

Seringkali terdapat dalam naskah penelitian hipotesis penelitian ditulis hipotesis kerja. Yang harus muncul dalam naskah penelitian adalah hipotesis penelitian atau hipotesis kerja.9 Dalam penelitian dikenal dua macam hipotesis yaitu:1, 9

  • Hipotesis Kerja / hipotesis penelitian

Hipotesis kerja / hipotesis penelitian adalah suatu rumusan hipotesis dengan tujuan untuk membuat ramalan tentang peristiwa yang terjadi apabila suatu gejala muncul. Ciri hipotesis kerja adalah terdapat kata: ada, terdapat, jika, , maka, lebih dan sebagainya.

Contoh hipotesis penelitian / hipotesis kerja:

  1. Terdapat hubungan merokok dengan kejadian BBLR.
  2. Angka kematian bayi lebih tinggi pada persalinan yang ditolong oleh dukun bayi.
  • Hipotesis Statistik

Hipotesis statistik adalah Hipotesis yang digunakan dalam analisis statistik, pertama kali diperkenalkan oleh Fisher. Hipotesis statistik biasanya menggunakan rumus, contoh : H0 : x = y.1

Hipotesis statistik bersifat universal, sedangkan hipotesis penelitian berifat individual, sesuai dengan penelitian yang dikerjakan peneliti, tergantung pada dugaan si peneliti itu sendiri. Dibawah ini adalah tabel perbedaan hipotesis penelitian dan hipotesis statistik.9

Tabel 1. Perbedaan Hipotesis Penelitian dan Hipotesis Statistik

  Hipotesis Penelitian Hipotesis Statistik (H0)

 

Peneliti 1 Terdapat hubungan antara minum alkohol dengan kanker payudara

 

Tidak terdapat hubungan antara minum alkohol dengan kanker payudara
Peneliti 2 Tidak ada hubungan antara minum alkohol dengan kanker payudara Tidak ada hubungan antara minum alkohol dengan kanker payudara

 

Selanjutnya hipotesis yang akan dibahas adalah hipotesis penelitian bukan hipotesis statistik.

Contoh lain hipotesis statistik pada uji perbandingan satu proporsi:10

H0 : tidak ada perbedaan proporsi perokok antara mahasiswa dan populasi

Ha : ada perbedaan proporsi perokok antara mahasiswa dan populasi

Batas kritis alfa = 0,05

Uji yang dilakukan adalah uji Z dan untuk SE karena sampel (mahasiswa) dan populasi yang dipakai adalah populasi (masyarakat umum).

Rumus :

Rumus Uji Z

Sampel : x = 35, n = 75 p (Perokok) = 35/75 = 0,47

Proporsi Perokok di populasi p = 0,25

Hasil Uji Z

Dari nilai pv : Keputusan uji adalah H0 ditolak

Kesimpulan : Ada perbedaan proporsi perokok antara sampel (mahasiswa) dengan populasi (masyarakat umum).

 

Jenis Hipotesis Menurut Arah Hipotesis

Jenis hipotesis menurut arah hipotesis terdiri dari ada dua macam yaitu:

  1. Hipotesis satu arah : Hipotesis yang sudah memberi arah. Ciri hipotesis satu arah terdapat kata : “ lebih tinggi, lebih rendah.”

Contoh : “Proporsi kejadian spina bifida pada ibu hamil yang mengkonsumsi asam folat 3 bulan pra konsepsi lebih rendah dibandingkan dengan ibu hamil yang mengkonsumsi asam folat hanya pada saat trimester pertama.”

  1. Hipotesis dua arah : Hipotesis yang belum mempunyai arah, ciri hipotesis ini adalah terdapat kata : “ ada hubungan, ada korelasi, ada perbedaan” Jadi belum mengarahkan dampak faktor tertentu terhadap kejadian tertentu.

Contoh: “Terdapat hubungan senam hamil dengan lama persalinan kala II.”

 

Hipotesis Positif dan Hipotesis Negatif

Ada juga jenis hipotesis positif dan hipotesis negatif. Hipotesis yang lazim ditemukan dalam penelitian adalah hipotesis positif, namun jarang ditemukan hipotesis negatif. Contoh :

Hipotesis Negatif:

  • Tidak terdapat hubungan antara minum alkohol dengan kanker payudara
  • Tidak terdapat hubungan antara makanan cepat saji dengan penurunan densitas massa tulang
  • Tidak ada hubungan antara obat SF dengan kejadian perdarahan kala tiga

Hipotesis Positif:

  • Terdapat hubungan antara pemakaian kontrasepsi hormonal dengan kejadian kualitas hidup akseptor
  • Terdapat hubungan antara masase perineum dengan robekan perineum tingkat III
  • Semakin teratur ibu hamil melakukan senam hamil, semakin cepat persalinan kala II.

 

  1. Cara Membuat Hipotesis yang Benar

Suatu hipotesis haus memenuhi syarat sebagai berikut:6, 9

  1. Merupakan kalimat deklaratif
  2. Merupakan jawaban sementara
  3. Dapat dibuktikan secara empiris
  4. Berkaitan dengan teori-teori yang ada
  5. Konsisten dengan pertanyaan penelitian
  6. Hipotesis hanya dibuat untuk penelitian analitik : Korelasi / hubungan antara dua atau lebih variabel
  7. Hipotesis hanya dibuat untuk pertanyaan utama
  8. Menyebutkan variabel secara spesifik
  9. Hipotesis boleh mengandung beberapa variabel bebas/independen, tetapi hanya mengandung satu variabel terikat/dependen
  10. Hipotesis dapat dibuat dalam bentuk Hipotesis positif dan hipotesis negatif
  11. Hipotesis dapat terdir dari dua arah dan satu arah

 

Daftar Pustaka :

  1. Notoatmodjo S. Metode Penelitian Kesehatan. Jakarta Rineka Cipta; 2010.
  2. Metodologi Penelitian Pendidikan. Jakarta: Bumi Aksara; 2012.
  3. Riyanto A. Aplikasi Metodologi Penelitian Kesehatan; Dilengkapi COntoh kuesioner dan Laporan Penelitian. Yogyakarta: Nuha Medika; 2011.
  4. Hamdiyati Y. Cara Membuat Kajian Pustaka. . Pelatihan Penelitian Tindakan Kelas (PTK) bagi Guru-Guru MGMP Kota Bandung [Internet]. 2008. Available from: http://file.upi.edu/Direktori/FPMIPA/JUR._PEND._BIOLOGI/196611031991012-YANTI_HAMDIYATI/Kajian_Pustaka_Pelatihan_KTI-PTK.pdf.
  5. Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta: Sagung Seto; 2011.
  6. Kusumayati A. Materi Ajar Metodologi Penelitian. Kerangka Teori, Kerangka Konsep dan Hipotesis. Depok: Universitas Indonesia; 2009.
  7. Green LW, Ottoson JM. A Framework for Planning and Evaluation: PRECEDE-PROCED Evolution anf Application of te Model. Journees de Sante Publique [Internet]. 2006. Available from: http://jasp.inspq.qc.ca/Data/Sites/1/SharedFiles/presentations/2006/JASP2006-Ottawa-Green-Ottoson14-1.PDF.
  8. Djami MEU. Hubungan Kontrasepsi Hormonal dengan Kualitas Hidup wanita Pernah Kawin di Wilayah Kerja Puskesmas Tigaraksa. In: Indonesia U, editor. Manuskrip. Depok2011.
  9. Dahlan S. Langkah-Langkah Membuat Proposal Penelitian Bidang Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta: Sagung Seto; 2009.
  10. Hastono SP, Sabri L. Statistik Kesehatan. Jakarta: Rajawali Pers; 2006.
Posted in Uncategorized | Leave a comment

PREEKLAMPSIA

Definisi Preeklapsia

Preeklampsia adalah berkembangnya hipertensi dengan proteinuria atau edema atau kedua-duanya yang disebabkan oleh kehamilan atau dipengaruhi oleh kehamilan yang sekarang. Biasanya keadaan ini timbul setelah umur 20 minggu kehamilan tetapi dapat pula berkembang sebelum saat tersebut pada penyakit trofoblastik. Preeklampsia merupakan gangguan yang terutama terjadi pada primigravida.1

Preeklampsia merupakan suatu kehamilan yang ditandai dengan sindrom multisistem yaitu penurunan perfusi organ sekunder hingga vasospasme dan aktivasi kaskade koagulasi. Kondisi ini menjadi komplikasi pada sekitar 3-6% kehamilan dengan insiden 1,5-2 kali lebih besar pada primigravida.2

Preeklampsia adalah suatu penyakit yang muncul pada awal kehamilan dan berkembang secara perlahan dan hanya akan menunjukkan gejala jika kondisi semakin memburuk.3

Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai dengan proteinuria pada usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Saat ini edema pada ibu hamil dianggap sebagai hal yang biasa dan tidak spesifik dalam diagnosis preeklampsia. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg. Proteinuria ditetapkan apabila dalam urine terdapat protein ≥ 300 mg/ml dalam urine tampung 24 jam atau ≥ 30 mg/dl urin acak tengah yang tidak menunjukan tanda-tanda infeksi saluran kemih.4, 5

Preeklampsia atau preeclamptic toxaemia adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu yang ditandai dengan hipertensi dan proteinuria yang baru muncul saat trimester II kehamilan dan biasanya pulih pada masa postnatal.6

Patofisiologi Preeklampsia

Preeklampsia seringkali bersifat asimtomatik, sehingga sekalipun sudah muncul sejak trimester pertama, tanda dan gejala belum ditemukan. Namun demikian plasentasi yang buruk telah terjadi yang dapat menyebabkan kekurangan oksigen dan nutrisi pada janin, yang menyebabkan gangguan pertumbuhan janin intra uterin atau yang lebih dikenal dengan pertumbuhan janin terhambat (PJT).7

Awal mula terjadi preeklampsi sebenarnya sejak masa awal terbentuknya plasenta dimana terjadi invasi trofoblastik yang abnormal seperti dapat dilihat pada gambar 1 berikut ini.

1. Invasi Trovoblas

Gambar 1. Invasi Trofoblas pada Preeklampsia

Sumber: Cunningham (2009) 7

Pada kondisi normal, terjadi remodeling anteriol spiralis uterin pada saat diinvasi oleh trofoblast endovaskuler. Sel-sel tersebut menggantikan endotel pembeluh darah dan garis otot sehingga diameter pembuluh darah membesar. Vena diinvasi secara superfisial. Pada kasus preeclampsia, terjadi invasi trofoblast yang tidak lengkap. Invasi terjadi secara dangkal terbatas pada pembuluh darah desidua tetapi tidak mencapai pembuluh darah myometrium. Pada kehamilan normal tanpa preeklampsia, invasi trofoblast terjadi secara lengkap mencapai myometrium. 8

Pada Preeklampsia, arteroil pada myometrium hanya memiliki diameter berukuran setengah lebih kecil dari plasenta yang normal. Selain itu pada awal preeklampsia terjadi kerusakan endotel, insudasi dari plasma ke dinding pembuluh darah, proliferasi sel miointimal dan nekrosi medial. Lipid dapat terkumpul pada sel miointimal dan di dalam kantong makrofag. Akibat dari gangguan pembuluh darah tersebut, terjadi peningkatan tekanan darah serta kurangnya pasokan oksigen dan nutrisi ke plasenta. Kondisi tertentu membuat plasenta mengeluarkan faktor-faktor tertentu yang dapat memicu inflamasi secara sistemik.

Adapun kondisi yang terjadi pada preeclampsia antara lain vasospasme, aktivasi sel endoteliel, peningkatan respon presor dan juga aktivasi endoteliel dan protein angiogenik serta antiangiogenik. Proses inflamasi yang terjadi secara sistemik memicu terjadinya vasospasme. Kontriksi pembuluh darah menyebabkan peningkatan resistensi sehingga tekanan darah meningkat. Kerusakan pada sel endotel pembuluh darah juga menyebabkan kebocoran interstitial sehingga platelet fibrinogen terdeposit pada subendotel. Pada kondisi tersebut, ibu dengan preeklampsia akan mengalami gangguan distribusi darah, iskemia pada jaringan di sekelilingnya sehingga mengakibatkan kematian sel, perdarahan dan gangguan organ lainnya.7

Sel endotel pada ibu dengan preeklampsia tidak memiliki kemampuan yang baik dalam melepaskan suatu senyawa pemicu vaso dilatasi, yaitu nitrit oksida. Selain itu endotel tersebut juga menghasilkan senyawa pencetus koagulasi serta mengalami peningkatan sensitifitas terhadap vasopressor. Pada preeklampsia, produksi prosasiklin endothelial (PGI2) berkurang disertai peningkatan produksi tromboksan oleh platelet. Dengan begitu, rasio perbandingan dari prostasiklin : tromboksan berkurang. Hasil akhir dari semua kejadian tersebut adalah pembuluh darah menyempit, tekanan darah meningkat, cairan keluar dari ruang pembuluh darah. Jadi meskipun pasien mengalami edema atau bengkak oleh cairan, sebenarnya dia mengalami kondisi kekurangan cairan di pembuluh darahnya.

Senyawa lain yang meningkat pada preeklampsia adalah endotelin. Endotelin merupakan suatu asam amino yang bersifat vasokonstriktor poten yang memang dihasilkan oleh endotel manusia. Peningkatan poten ini terjadi karena proses aktivasi endotel secara sistemik, bukan dihasilkan dari plasenta yang bermasalah. Pemberian magnesium sulfat pada ibu dengan preeklampsia diteliti mampu menurunkan kadar endotelin – 1 tersebut.9

Pada penyempurnaan plasenta, terdapat pengaturan tertentu pada protein angiogenik dan antiangiogenik. Proses pembentukan darah plasenta itu sendiri mulai ada sejak hari ke-21 sejak konsepsi. Adanya ketidakseimbangan angiogenik pada preeklampsia terjadi karena produksi faktor antiangiogenik yang berlebihan. Hal ini memperburuk kondisi hipoksia pada permukaan uteroplasenta.

Perubahan yang Terjadi Akibat Preeklampsia

  • Sistem Kardiovaskuler

Ventrikel kiri jantung dapat membesar karena adanya peningkatan afterload karena adanya hipertensi, aktivasi endothelial dengan ekstravasasi cairan intravaskuler terutama paru. Pada kehamilan normal volume darah mencapai 5000 ml, sedangkan pada wanita yang tidak hamil volume darah 3500 ml. Jadi terdapat peningkatan 1500 ml. Jika terjadi eklampsia, tambahan volume darah 1500 ml tersebut tidak terjadi atau terjadi hemokonsentrasi.

Hemokonsentrasi tersebut terkait dengan vasokonstriksi menyeluruh akibat aktivasi endothelial ditambah kebocoran plasma ke ruang insterstisial karena adanya peningkatan permeabilitas. Pada preeklampsia bisa saja terjadi penurunan volume darah tersebut sesuai dengan derajat keparahannya. Jika hanya terjadi hipertensi gestasional, volume darah biasanya normal.

Ibu dengan eklampsia memiliki sensitivitas yang rendah terhadap terapi cairan yang agresif sebagai upaya meningkatkan volume darah sesuai dengan volume darah kehamilan normal. Ibu dengan preeklampsia akan sensitif terhadap kehilangan darah dibanding ibu hamil normal.

  • Trombositopenia

Trombositopenia merupakan temuan yang umum dijumpai pada preeklampsia. Perubahan lain dapat berupa penurunan faktor-faktor pembekuan dari plasma, serta perubahan bentuk eritrosit dan trombosit. Hemolisis dapat dipastikan dengan adanya peningkatan kadar laktat dehydrogenase. Hemolisis, peningkatan enzim hati serum dan penurunan platelet menjadi manifestasi dari sindrom HELLP.

  • Perubahan hati.

Perdarahan yang tidak teratur, terjadi nekrosis dan thrombosis pada lobus hati. Gejala-gejala seperti sakit kepala, skotomata, kejang, kebutaan hingga edema serebri menjadi efek berbahaya yang mungkin terjadi.

  • Retina

Spasme arteriol, edema sekitar diskus optikus, ablasio retina (lepasnya retina), menyebabkan penglihatan kabur. Selain itu dapat terjadi ablasio retina yang disebabkan oleh edema intra-okuler dan merupakan salah satu indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan. Gejala lain yang menunjukan tanda preeklampsia berat yang mengarah pada eklampsia adalah adanya skotoma, diplopia, dan ambliopia. Hal ini disebabkan oleh adanya perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri atau di dalam retina.

  • Otak

Spasme pembuluh darah arteriol otak menyebabkan anemia jaringan otak, perdarahan dan nekrosis, menimbulkan nyeri kepala yang berat.

  • Paru-paru

Berbagai tingkat edema, bronkopneumonia sampai abses, menimbulkan sesak nafas sampai sianosis.

  • Jantung

Perubahan degenerasi lemak dan edema, perdarahan subendokardial, menimbulkan dekompensasi kordis sampai terhentinya fungsi jantung

  • Aliran darah ke plasenta

Spasme arteriol yang mendadak menyebabkan asfiksia berat sampai kematian janin. Spasme yang berlangsung lama, mengganggu pertumbuhan janin.

  • Perubahan ginjal.

Terjadi pembesaran glomerulus hingga 20% yang bersifat kurang perdarahan, serta lengkung kapiler yang berdilatasi dan berkontraksi. Endotel membengkak (glomerular capillary endotheliossi). Endotel yang membengkak ini seringkali menyebabkan sumbatan pada lumen kapiler. Terdapat deposit protein dan material seperti fibrin pada subendotel. Biasanya penurunan tidak lebih rendah dari wanita yang tidak hamil.

Spasme arteriol menyebabkan aliran darah ke ginjal menurun sehingga filtrasi glomerolus berkurang, penyerapan air dan garam tubulus tetap, terjadi retensi air dan garam, edema pada tungkai dan tangan, paru dan organ lain.

  • Perubahan pembuluh darah.

Permeabilitasnya terhadap protein makin tinggi sehingga terjadi vasasi protein ke jaringan; protein ekstravaskular menarik air dan garam menimbulkan edema; hemokonsentrasi darah yang menyebabkan gangguan fungsi metabolisme tubuh dan trombosis.

Klasifikasi Preeklampsia

Preeklampsia dapat digolongkan menjadi preeklampsia ringan dan berat. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada table 2.1 berikut.10

Tabel 1. Klasifikasi Preeklampsia

Tipe Pre-eklampsia Tanda dan Gejala
Preeklampsia Ringan 1.   Tekanan darah sistolik 140 atau kenaikan 30 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam.

2. Tekanan darah diastolic 90 atau kenaikan 15 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam

3.   Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu

4.   Proteinuria 0,3 g atau lebih dengan tingkat kualitatif plus 1 sampai 2 pada urine kateter atau urine aliran pertengahan

Preeklampsia Berat Bila salah satu diantara gejala atau tanda ditemukan pada ibu hamil, sudah dapat digolongkan preeklampsia berat.

1.   Tekanan darah 160/110 mmHg

2.   Oliguria, urine <400 cc/24 jam

3.   Proteinuria lebih dari 3 g/liter

4.   Keluhan subjektif: nyeri epigastrium, gangguan penglihatan, nyeri kepala, edema paru dan sianosis

5.   Gangguan kesadaran

6.   Pemeriksaan kadar enzim hati meningkat disertai ikterus

7.   Perdarahan pada retina

8.   Trombosit <100.000/mm

Peningkatan gejala dan tanda preeklampsia berat memberikan petunjuk akan terjadi eklampsia, yang mempunyai prognosis buruk dengan angka kematian maternal dan janin tinggi.

Sumber : Manuaba (2010)10

 

Deteksi Dini Preeklampsia

Deteksi dini terhadap kasus preeklampsia dapat dilakukan melalui beberapa cara mulai dengan cara yang sederhana seperti pengkajian yang komprehensif agar semua riwayat dan faktor risiko dapat diketahui, sehingga diagnosis dini dapat ditegakkan dan intervensi yang tepat dapat diberikan. Deteksi dini terhadap preeklampsia dapat juga dilakukan melalui intervensi medis baik invasive maupun non invasive. Berikut ini dijelaskan beberapa cara deteksi dini preeklampsia dari berbagai sumber di berbagai negara antara lain:612-15

  • Pengkajian yang komprephensif pada saat pemeriksaan kehamilan, dan jika ditemukan tanda-tanda preeklampsi ringan maka kunjungan ANC perlu di lakukan lebih sering dengan panduan dari NICE dianjurkan mengkaji tekanan darah dan dipstik urine pada usia kehamilan 16,28,34,36,38 dan 41 minggu pada secundipara dan seterusnya, sedangkan kunjungan tambahan diperlukan pada nulipara di usia kehamilan 25 dan 31.
  • Peningkatan berat badan 1 kg dalam seminggu atau lebih
  • Agregasi platelet yang meningkat secara signifikan.
  • Pemeriksaan ultrasonografi dengan doppler pada arteri uterine untuk menemukan adanya notch pada usia kehamilan 20-24 minggu, juga kecepatan aliran darah serta untuk pemeriksaan adanya oligohidramnion dan pertumbuhan janin apakah terdapat PJT/IUGR. Gambaran notch dapat dilihat pada gambar 2 berikut ini.

 2. Notch_ISDN

Gambar 2. Gambaran notch pada arteri uterin Preeklampsia dengan Pemeriksaan Doppler dengan USG

Sumber : Nakasutka et al (2002)16

  • Kombinasi doppler dan faktor angiogenik (PIGF/sEndoglin)
  • Pemeriksaan NST
  • Pemeriksaan Profil Biofisik
  • Gerakan Janin setiap hari tidak boleh kurang dari 15 kali/hari diluar waktu tidur ibu

Upaya Preventif Terhadap Preeklampsia Berat – Eklampsia Setelah Deteksi dan Diagnosi Dini

Tindakan yang dapat diberikan setelah ditemukan adanya predictor preeclampsia seperti Tekadan darah meningkat, BB meningkat 1 kilo gram dalam seminggu atau lebih, agregasi platelet, notch dan lain sebagainya dapat diberikan intervensi untuk mencegah terjadinya eklmapsia maupun mengurangi kejadian mortalitas janin. Dibawah ini akan dijelaskan intervensi tersebut dari berbagai sumber antara lain:91314

  1. Pemberian asetilsalisilat (aspirin) 100 mg sebelum 16 minggu kehamilan dapat menurunkan kejadian preklampsia (RR 0,1 IK 95%; 0,1 – 0,74). Di Prancis pemberian aspirin 75-160 mg/hari dimulai sebelum kehamilan 20 minggu. Penelitian RCT melaporkan bahwa dari 1317 ibu yang diteliti, terjadi penurunan risiko preeklampsia sebesar 52% ibu pada kelompok intervensi aspirin yang dimulai pada usia kehamilan 16 minggu. Tetapi pada kelompok ibu yang diberikan aspirin setelah 16 minggu kehamilan tidak terdapat pengaruh yang signifikan tehadap penurunan risiko preeklampsia.
  2. Pemberian antioksidan, di Prancis pemberian antioksidan tidak direkomendasikan. Pemberian antioksidan dari dark chocolate dapat menginduksi nitrit oxide karena mengandung efek antioksidan, dapat juga mengurangi agregasi platelet dan meningkatkan fungsi endothelial. Sebaliknya studi lain juga melaporkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan penurunan risiko preeklampsi dengan konsumsi coklat hitam.
  3. Pemberian magnesium lebih banyak dilaporkan diberikan pada ibu dengan PEB. Dilaporkan magnesium dapat menurunkan risiko eklampsi sebesar 50%. Rekomendasi WHO dalam pemberian magnesium adalah diberikan pada PEB untuk mencegah eklampsi dan pada pasien eklampsi untuk mencegah kejang.
  4. Pemberian kalsium diberikan pada ibu dengan defisiensi kalsium (Prancis). Rekomendasi WHO, kalsium perlu diberikan pada ibu dengan asupan kalsium yang rendah. Dosis yang dianjurkan 1,5 – 2 elemen kalsium/hari.
  5. Pemberian asam folat dapat menurunkan risiko preeklampsi. Studi di Kanada melaporkan bahwa ibu hamil yang diberikan asam folat sebelum hamil atau sejak trimester I kehamilan dan terus mengkonsumsinya hingga trimester III dapat menurunkan kejadian preeklampsia sebesar 65%. Dosis yang dianjurkan adalah dua kali dosis untuk mencegah neural tube defect yaitu 1 mg.
  6. Pemberian Isosorbid Dinitrat (ISDN) secara transdermal pada ibu dengan PE dapat menurunkan tekanan darah dan memperbaiki sirkulasi darah uteroplasenta.

Penanganan Preeklampsia

Penanganan preeklampsia dibedakan menurut masa kehamilan, persalinan dan nifas dapat dilihat berikut ini: 6

  1. Penatalaksanaan pada Kehamilan

Observasi secara cermat merupakan komponen utama dalam asuhan antepartum maupun intrapartum.

  • Ibu yang diidentifikasi sebagai resiko tinggi yakni termasuk dalam kelompok faktor resiko preeklampsia harus dirujuk untuk penatalaksanaan tenaga ahli (USG, pemeriksaan elektrolit, PET Skrining, dan sebagainya).
  • Pengkajian untuk profilaksis aspirin atau kalsium
  • Skrining doppler pada arteri uterina pada usia 20-24 tahun untuk mengetahui adanya “notch” pada ibu yang berisiko tinggi diperlukan untuk penatalaksanaan sedini mungkin.
  • Apabila didiagnosis preeklampsia, keseimbangan antara keparahan penyakit dan maturitas keseimbangan janin menentukan waktu kelahiran janin.
  • Menurut NICE, jika terdapat resiko rendah pada preeklampsia dianjurkan mengkaji tekanan darah dan dipstik urine pada usia kehamilan 16,28,34,36,38 dan 41 minggu pada sekundipara dan seterusnya, sedangkan kunjungan tambahan diperlukan pada nulipara di usia kehamilan 25 dan 31.
  • Pengukuran tekanan darah : ketika mengukur tekanan darah selama kehamilan, suara Korotkof 1 harus digunakan – suara pertama kali muncul (untuk tekanan darah sistolik) dan suara Korotkof 5 – suara menghilang (untuk tekanan darah diastolik). Pengukuran tekanan darah yang akurat penting untuk penegakan diagnosis secara tepat. Terdapat banyak alat otomatis untuk mengukur tekanan darah, namun sebagian besar alat tersebut tidak akurat dalam kehamilan.
  • Pemeriksaan proteinuria: dipstick urine tetap menjadi metode pilihan untuk pengkajian proteinuria. Uji ini juga rentan terhadap kesalahan pengobservasi dan penggunaan alat baca uji dipstick otomatis telah terbukti meningkatan ketepatan.

2. Penatalaksanaan pada Persalinan

  • Tekanan darah: terapi iv mungkin diperlukan
  • Keseimbangan cairan : keseimbangan cairan perlu diperhatikan dan dipantau secara ketat dengan menggunakan pemantauan tekanan vena sentral secara invasive
  • Profilaksis eklampsia : pemberian magnesium sulfat
  • Pemeriksaan biokimia setiap 6 jam
  • Persiapan kelahiran prematur jika diperlukan

3. Penatalaksanaan pada Nifas

  • Obat penurun tekanan darah dianjurkan terus dikonsumsi hingga hipertensi teratasi
  • Direkomendasi untuk melakukan tinjauan postnatal dan perencanaan prakonsepsi

Penanganan preeklampsia dibedakan menurut klasifikasi Pe Ringan dan PE Berat antara lain: 11

  1. Pre-eklampsia Ringan

Kehamilan kurang dari 37 minggu

Jika belum ada perbaikan, lakukan penilaian 2 kali seminggu secara rawat jalan:

  • Pantau tekanan darah, urine (untuk proteinuria), refleks dan kondisi janin
  • Konseling pasien dan keluarganya tentang tanda-tanda bahaya preeklampsia dan eklampsia
  • Lebih banyak istirahat
  • Diet biasa (tidak perlu diet rendah garam)
  • Tidak perlu diberi obat-obatan
  • Jika rawat jalan tidak mungkin, rawat di rumah sakit:
    1. Diet biasa
    2. Pantau tekanan darah 2 kali sehari dan urin (untuk proteinuria) sekali sehari
    3. Tidak perlu diberi obat-obatan
    4. Tidak perlu diuretik. Kecuali jika terdapat edema paru, dekompensasi kordis atau gagal ginjal akut.
    5. Jika tekanan darah diastolik turun sampai normal pasien dapat dipulangkan:
      • Nasihatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda-tanda preeklampsia berat.
      • Kontrol 2 kali seminggu untuk memantau tekanan darah, urin, keadaan janin, serta gejala dan tanda-tanda pre-eklampsia berat.
      • Jika tekanan diastolik naik lagi, rawat kembali.
      • Jika tidak ada tanda-tanda perbaikan, tetap dirawat
      • Lanjutkan penanganan dan observasi kesehatan janin
      • Jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi kehamilan. Jika tidak, dirawat sampai aterm
      • Jika proteinuria meningkat, tangani sebagai preeklampsia berat

Kehamilan lebih dari 37 minggu

  • Jika serviks matang, pecahkan ketuban dan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin.
  • Jika serviks belum matang, lakukan pematangan dengan prostaglandin atau kateter foley atau lakukan seksio sesarea

 

Preeklampsia Berat dan Eklampsia

Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 12 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia.

Semua kasus preeklampsia berat harus ditangani secara aktif. Penanganan konservatif tidak dianjurkan karena gejala dan tanda eklampsia seperti hiperrefleksia dan gangguan penglihatan sering tidak sahih.

Penanganan kejang

  • Beri obat anti konvulsan
  • Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, sedotan, masker dan balon, oksigen)
  • Beri oksigen 4-6 liter per menit
  • Lindungi pasien dari kemungkinan trauma, tetapi jangan diikat terlalu keras
  • Baringkan pasien pada sisi kiri untuk mengurangi risiko aspirasi
  • Setelah kejang, aspirasi mulut dan tenggorokkan jika perlu

Penanganan umum

  • Jika tekanan diastolik tetap lebih dari 110 mmHg, berikan obat antihipertensi, sampai tekanan diastolic diantara 90-100 mmHg
  • Pasang infus dengan jarum besar (16 gauge atau lebih besar)
  • Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload cairan
  • Kateterisasi urin untuk memantau pengeluaran urin dan proteinuria jika jumlah urin kurang dari 30 ml perjam
  • Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi muntah dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin
  • Observasi tanda-tanda vital, reflex dan denyut jantung janin setiap jam
  • Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru
  • Hentikan pemberian cairan IV dan berikan diuretic misalnya furosemid 40 mg IV sekali saja jika ada edema paru
  • Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan sederhana (bedside clotting test). Jika pembekuan tidak terjadi sesudah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati.

Persalinan

  • Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedang pada eklampsia dalam 12 jam sejak gejala eklampsia timbul.
  • Jika terdapat gawat janin, atau persalinan tidak dapat terjadi alam 12 jam (pada eklampsia), lakukan seksio sesarea.
  • Jika seksio sesarea akan dilakukan, perhatikan bahwa :
    1. Tidak terdapat koagulopati
    2. Anastesi yang aman/ terpilih adalah anastesi umum. Jangan lakukan anastesi lokal, sedang anastesi spinal berhubungan dengan risiko hipotensi.
  • Jika anastesia yang umum tidak tersedia, atau janin mati, atau terlalu kecil, lakukan persalinan pervaginam. Jika serviks matang, lakukan induksi dengan oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml dekstrose/ RL 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin.

Perawatan postpartum

  • Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang terakhir.
  • Teruskan terapi antihipertensi jika tekanan diastolik masih > 110 mmHg dan pantau urine.

 

Pemberian Magnesium Sulfat untuk Pre-eklampsia dan Eklampsia

Dosis awal

  1. MgSO4 4 gr IV sebagai larutan 20% selama 5 menit
  2. Diikuti Mg SO4 (50%) 5 g IM dengan 1 ml lignokain 2%
  3. Pasien akan merasa agak panas sewaktu pemberian MgSO4

Dosis pemeliharaan

  1. MgSO4 (50%) 5g + lignokain 2 % 1 ml IM setiap 4 jam
  2. Lanjutkan sampai 24 jam pascapersalinan atau kejang terakhir.
  3. Sebelum pemberian MgSO4 periksa :
  • Reflek patella positif
  • Pernafasan > 16x/mnt
  • Produksi urine > 25 – 30 cc/jam

Stop pemberian MgSO4 jika :

  1. Frekuensi pernafasan < 16/ menit.
  2. Refleks patella (-)
  3. Urin < 30 ml/ jam

Siapkan antidotum :

Jika terhenti nafas :

  1. Bantu dengan ventilator
  2. Beri kalsium glukonat 2 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi.

 

Pemberian Diazepam untuk Pre-eklampsia dan Eklampsia Intravena

Dosis awal

  1. Diazepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit
  2. Jika kejang berulang ulangi dosis awal

Dosis pemeliharaan

  1. Diazepam 40 mg dalam 500 ml larutan RL per infuse
  2. Depresi pernafasan ibu mungkin akan terjadi jika dosis > 30 mg/jam.
  3. Jangan berikan > 100 mg/24 jam

 

Pemberian Diazepan Melalui Rectum

  • Jika pemberian IV tidak mungkin, diazepam dapat diberikan per – rektal, dengan dosis awal 20 mg dalam samprit 10 ml
  • Jika masih kejang, beri tambahan 10 mg/jam

 

Determinan Preeklampsia

  1. Prostasiklin dan Tromboksan

Pada preeklampsia dijumpai kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga sekresi vasodilatator prostasiklin oleh sel-sel endothelial plasenta berkurang, sedangkan pada kehamilan normal, prostasiklin meningkat. Sekresi tromboksan oleh trombosit bertambah sehingga timbul vasokonstriksi generalisata dan sekresi aldosteron menurun. Perubahan aktivitas tromboksan memegang peranan sentral terhadap ketidakseimbangan prostasiklin dan tromboksan. Hal ini mengakibatkan pengurangan perfusi plasenta sebanyak 50%, hipertensi, dan penurunan volume plasma.

  1. Imunologis

Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama karena pada kehamilan pertama terjadi pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna. Pada preeklampsia terjadi kompleks imun humoral dan aktivasi komplemen. Hal ini dapat diikuti dengan terjadinya pembentukan proteinuria.14

Beberapa studi melaporkan bahwa kemungkinan mal-adaptasi imunologis sebagai patofisiologi dari preeclampsia. Pada ibu dengan preeklampsia terjadi penurunan T-helper dibandingkan dengan ibu hamil normotensi yang dimulai sejak awal trimester dua. Antibodi yang melawan sel endotel ditemukan pada 50% wanita dengan preeklampsia, sedangkan pada kelompok kontrol hanya terdapat 15%.17

Radikal bebas yang dilepas oleh sel desidua akan menyebabkan kerusakan sel endotel. Radikal bebas-oksigen dapat menyebabkan pembentukan lipid peroksida yang akan membuat radikal bebas lebih toksis dalam merusak sel endotel. Hal ini akan menyebabkan ganggguan produksi nitrit oksida oleh endotel vaskuler yang akan mempengaruhi keseimbangan prostasikin dan tromboksan dimana terjadi peningkatan produksi tromboksan A2 plasenta dan inhibisi produksi prostasiklin dari endotel vaskuler.7

  1. Genetik

Bukti yang mendukung berperannya faktor genetik pada penderita preeklampsia adalah peningkatan Human leukocyte antigen (HLA). Menurut beberapa peneliti, wanita hamil yang mempunyai HLA dengan haplotipe A 23/29, B 44 dan DR 7 memiliki resiko lebih tinggi menderita preeklampsia dan pertumbuhan janin terhambat.

Penelitian lain melaporkan bahwa prevalensi preeklampsia meningkat pada anak perempuan yang lahir dari ibu yang menderita preeklampsia, mengindikasikan adanya pengaruh genotip fetus terhadap kejadian preeklampsia. Walaupun faktor genetik nampaknya berperan tetapi manifestasi pada penyakit ini secara jelas belum dapat dijelaskan.7

  1. Iskemik Plasenta

Pada kehamilan normal, proliferasi trofoblas akan menginvasi desidua dan myometrium dalam 2 tahap. Pertama sel-sel trofoblas endovaskuler menginvasi arteri spiralis yaitu dengan mengganti endotel, merusak jaringan elastis pada tunika media dan jaringan otot polos dinding arteri serta mengganti arteri dengan material fibrinoid. Proses ini selesai pada akhir semester pertama dan pada masa ini proses tersebut telah sampai pada deciduomyometrial junction.17

Pada usia kehamilan 14-16 minggu terjadi invasi tahap kedua dair sel trofoblas yang mana sel-sel trofoblas tersebut akan menginvasi arteri spiralis lebih dalam hingga ke dalam myometrium. Selanjutnya terjadi proses seperti tahap pertama yaitu penggantian endotel, perusakan jaringan muskulo-elastis serta perubahan material fibrinoid dinding arteri. Akhir dari proses ini adalah pembuluh darah yang berdinding tipis, lemas dan berbentuk seperti kantong yang memungkinkan terjadinya dilatasi secara pasif untuk menyesuaikan dengan kebutuhan aliran darah yang meningkat pada kehamilan, dapat dilihat pada gambar 3 berikut ini.17

3. Placenta PE dan Hamil Normal

Gambar 3. Plasenta pada kehamilan normotensi dan preeklampsia

Sumber: Reynold et al (2003)18

Pada preeklampsia, proses plasentasi tersebut tidak berjalan sebagaimana mestinya disebabkan oleh : (1) tidak semua arteri spiralis mengalami invasi oleh sel-sel trofoblas, (2) Pada arteri spiralis yang mengalami invasi, terjadi tahap pertama invasi sel trofoblas secara normal tetapi invasi tahap kedua tidak berlangsung sehingga bagian arteri spiralis yang berada dalam myometrium, tetapi mempunyai dinding muskulo elastic yang reaktif sehingga masih terdapat resistensi vaskuler. Disamping itu terjadi juga arterosis akut (lesi seperti arteroskllerosis) pada arteri spiralis yang dapat menyebabkan lumen arteri bertambah kecil atau bahkan mengalami obstruksi. Hal ini akan menyebabkan penurunan aliran darah ke plasenta dan berhubungan dengan luasnya daerah infark pada plasenta.14

  1. Disfungsi Endotel

Kerusakan sel endotel vaskuler maternal memiliki peranan pada terjadinya preeklampsia. Kerusakan endotel vaskular pada preeklampsia dapat menyebabkan penurunan produksi prostasiklin, peningkatan aktivitas agregasi trombosit dan fibrinolisis, kemudian diganti oleh trombin dan plasmin. Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III sehingga terjadi deposit fibrin. Aktivitas trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan A2 dan serotonin sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel.

  1. Usia Ibu

Semakin tua usia ibu, semakin berisiko terjadinya preeklampsia. Usia ibu memiliki risiko 1,40 (IK 95%; 1,31-1,51) terjadi preeklampsia, sementara usia ibu ≥ 35 tahun berisiko 1,95 (IK 95%; 1,80-2,12) terjadi preeklampsia. Studi lain menginformasikan bahwa usia ibu yang lebih tua yaitu 40 tahun lebih besar resikonya mengalami preeclampsia atau meningkat 2 kali lipat. Sementara itu studi di Amerika melaporkan bahwa pada kelompok ibu hamil yang lebih tua lebih banyak mengalami preeklampsia dibandingkan dengan kelompok ibu yang berusia lebih muda. Namun hal tersebut dipengaruhi oleh perilaku ibu hamil pada kelompok yang lebih muda sebagai perokok. Pada kelompok tersebut kejadian preeklampsia justru lebih rendah. Penelitian lain menyebutkan bahwa tidak terbukti merokok dapat mengurangi risiko kejadian preeklampsi dilaporkan Payne dkk dari penelitian yang dilakukan di beberapa Negara. Studi lanjut mengenai hal tersebut perlu dilakuan untuk membuktikan hasil penelitian yang konsisten.2, 6, 14, 19, 20

  1. Tingkat Pendidikan

Tingkat pendidikan dilaporkan berhubungan dengan kejadian preeklampsia. Semakin rendah tingkat pendidikan ibu semakin berisiko terjadi preeklampsia. Ibu yang berpendidikan rendah berisiko 1,22 (IK 95%; 1,07-1,39) terhadap terjadinya preeclampsia.19

  1. Indeks Massa Tubuh (IMT)

IMT berhubungan secara signifikan terhadap preeclampsia, IMT ≥ 35 tahun berisiko 3 kali pebih besar terjadi preeklampsia OR 3,90 (IK 95%; 3,52-4,33) sedangkan IMT 20 sampai < 26 lebih rendah risikonya terhadap kejadian preeklampsia dengan OR 1,71 (IK 95%; 01,61-1,81). Hal yang sama juga dilaporkan dari studi kohort yang dilakukan di Amerika bahwa IMT berhungan pereklampsia. Sedangkan sumber lain menyatakan IMT yang meningkat sebelum kehamilan beresiko mengalami preeklampsia 2,5 kali lebih besar. Sedangkan jika IMT meningkat selama pemeriksaan Antenatal (ANC) atau juga beresiko 1,5 kali lebih besar mengalami preeclampsia. 2, 6, 14, 19

  1. Paritas

Nulipara lebih berisiko terjadinya preeklampsia dengan OR 2,04 (IK 1,92-2,16). Sumber lain melaporkan bahwa nulipara beresiko mengalami preeklampsia sebanyak 3 kali lipat.6, 19

  1. Riwayat Hipertensi Kronik

Ibu dengan riwayat hipertensi kronik sangat tinggi risikonya yakni 7 kali lebih besar terjadi preeklampsia dengan OR 7,75 (IK 95%; 6,77-8,87). Pada hipertensi kronis terjadi jejas pada endotel vaskuler yang dapat menyebabkan hipertropi dan proliferasi sel endotel vaskuler hingga kerusakan endotel. Studi lain menyatakan bahwa jika terjadi peningkatan tekanan darah diastolik lebih dari 80 mmHg, maka resiko preeklampsia meningkat 1,5 kali lipat.6, 14, 19, 21, 22

  1. Riwayat Preeklampsia sebelumnya

Ibu dengan riwayat preeklampsia sebelumnya memiliki risiko 7 kali lipat mengalami preeklampsia pada kehamilan berikutnya. Penelitian lain melaporkan bahwa ibu dengan riwayat preeklampsia berisiko terjadi superimposed preeclampsia pada kehamilan berikutnya dengan OR 3,76 (IK 95%; 1,82 – 7,75).6, 23

  1. Diabetes Gestasional

Ibu dengan riwayat diabetes gestasional berisiko 2 kali lebih besar terjadi preeklampsia dengan OR 2,00 (IK 95%; 1,63-2,45). Hal yang sama juga dilaporkan dari studi yang lain di Amerika Serikat, bahwa terjadi peningkatan prevalensi preeklampsia salah satunya disebabkan oleh meningkatnya proporsi ibu hamil dengan diabetes gestasional. 2, 14, 19

  1. Penyakit Jantung

Penyakit jantung memberikan resiko 2 kali lebih besar terhadap kejadian preeklampsia OR 2,38 (IK 95%; 1,86-3,05).14, 19

  1. Anemia Berat

Anemia berat memberikan resiko 2 kali lebih besar terjadinya preeklampsia, OR 2,98 (IK 2,47-3,61).19

  1. Kunjungan Antenatal

Kunjungan ANC yang rendah lebih berisiko terjadinya preeklampsia dengan OR 1,41 (IK 95%; 1,26-1,57).19

  1. Tingkat Pendapatan

Semakin tinggi pendapatan keluarga, semakin berisiko terjadinya preeklampsia. Pendapatan rendah-menengah OR 2,24 (IK 95%; 1,03-4,02) sedangkan pendapatan menengah ke atas OR 3,55 (OR 95%; 1,57 – 8,02).19

  1. Kehamilan Kembar

Pada kehamilan ganda ditemukan peningkatan kadar aktivin A yang menggambarkan adanya kelaianan plasentosis dan fungsi trofoblas. Pada kehamilan ganda terjadi hiperplasia plasenta yang diikuti dengan peningkatan jumlah produk yang dihasilkan plasenta termasuk aktivin A. Sumber lain melaporkan bahwa kehamilan kembar beresiko mengalami preeclampsia 3 kali lipat dibandingkan kehamilan tunggal.6, 14, 24

Referensi lainnya membagi faktor risiko menjadi 3 bagian yaitu risiko yang berhubungan dengan pasangan/ suami, risiko yang berhubungan dengan riwayat pneyakit terdahulu, dan risiko yang berhubungan dengan kehamilan yang dapat dijelaskan sebagai berikut:5

  1. Risiko yang berhubungan dengan pasangan: primigravida, umur yang ekstrim: terlalu muda atau terlalu tua untuk kehamilan, pasangan/suami yang pernah menikah wanita yang kemudian hamil dan mengalami preeklampsia, inseminasi donor dan donor oocyte
  2. Risiko yang berhubungan dengan riwayat penyakit terdahulu: berupa riwayat pernah preeklampsia, hipertensi kronis, penyakit ginjal, obesitas dan diabetes gestasional.
  3. Risiko yang berhubungan dengan kehamilan : kehamilan kembar dan mola hidatidosa serta hydrops fetalis.

Faktor resiko preeklampsi menurut tingkat resiko dapat dilihat dibawah ini:13

Risiko Sedang

  1. Usia 40 tahun atau lebih
  2. Primigravida
  3. Kehamilan Kembar
  4. Interval kehamilan lebih dari 10 tahun atau lebih
  5. IMT 35 atau lebih
  6. Riwayat keluarga dengan Preelampsia

Resiko Tinggi

  1. Hipertensi kronis
  2. Penyakit ginjal kronis
  3. Hipertensi selama kehamilan sebelumnya
  4. Diabetes
  5. Penyakit Autoimun

Dibawah ini dapat digambarkan kerangka pemikiran terjadi Preeklmapsia berdasarkan teori-toeri yang telah disebutkan di atas.

Gambar 3. Kerangka Teori 

Gambar 2.4 Kerangka Teori

Sumber : Bothamley and Boyle,25 Cunningham et al,7 WHO,9 Bilano et al,19 Ananth et al,2 Himpunan Kedokteran Feto Maternal Indonesia,5 dan Boyce et al.6

 


DAFTAR PUSTAKA

  1. Taber B-Z. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994. Available from: https://books.google.co.id/books?id=yaJgK2znkmMC&printsec=frontcover&hl=id#v=onepage&q&f=false.
  2. Ananth CV, Keyes KM, Wapner RJ. Pre-eclampsia rates in the United States 1980-2010: age period- cohort analysis. the bmj. 2013;347. Epub 7 November 2013.
  3. Varney H. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. 3 ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.
  4. National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. . National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI). 2000:201 References.
  5. Pedoman pengelolaan hipertensi dalam kehamilan di Indonesia. Edisi 2. Batam: Pokja Penyusunan Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia. Himpunan Kedokteran Feto Maternal; 2005.
  6. Boyce T, Dodd C, Waugh J. Hypertensive Disorder. In: Robson SE, Waugh J, editors. Medical Disorder in Pregnancy: a manual for midwives [e-book]: Blackwell Publishing Ltd; 2008.
  7. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. William Obstetrics : 23rd Edition: MacGraw Hill Professional; 2009.
  8. Wylie L, Bryce H. The Midwives’ Guide to Key Medical Conditions Pregnancy and Childbirth. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2008.
  9. WHO recommmendations for Prevention and treatment of pre-clampsia anf eclampsia. WHO Handbook for guideline development [Internet]. 2011. Available from: http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/WHO_RHR_11.30_eng.pdf.
  10. Manuaba IBG. Ilmu Kebidanan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010.
  11. Saifuddin AB, Wiknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D, editors. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2004.
  12. Felfering-Boehm D, Salat A, Vogl SE, Murabito M, Felfernig M, Schmidt D, et al. Eraly detection of preeclampsia by determination of platelet aggregability2000; 98(2):[139-46 pp.]. Available from: http://www.thrombosisresearch.com/article/S0049-3848(99)00224-8/pdf.
  13. Towards detection of pre-eclampsia. Maternal Health Educational Series [Internet]. 2011. Available from: http://www.perkinelmer.com/Content/RelatedMaterials/BKT_Preeclampsia.pdf.
  14. Mikat B, Gellhaus A, Wagner N, Birdir C, Kimming R, Koninger A. Review Article, Early detection of maternal risk for preeclampsia. International Scholarly Research Network (ISRN) Obstetric and Gynecology [Internet]. 2012.
  15. Theodora M. Screening for Pre-eclampsia. International Scientific Journal from Jaypee. 2008;2(1):48-55.
  16. Nakatsuka M, Takata M, Tada K, Asagiri K, Habara T, Noguci S, et al. A ong term transdermal nitric oxide donor improves uteroplacental circulation in women with preecampsia. J Ultrasound Medicine. 2002;21:831-6.
  17. Silver HM. Mechanism of increased maternal serum total activin A and inhibin A in preeclampsia. J Soc Gynecol Investig. 2002;9:308-12.
  18. Reynold C, Mabie W, Sibai B. Hypertensi States of Pregnancy. In: DeCherney, Nathan L, editors. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9 ed. Boston: McGraw-Hill; 2003.
  19. Bilano VL, Ota E, Ganchimeg T, Mori R, Souza JP. Risk Factor of Pre-Eclampsia and its adverse outcomes in low- and middle income countries : a WHO secondary analysis. PLOS one. 2014;9(3). Epub March 2014.
  20. Payne BA, Hutcheon JA, Ansermino M, Hall DR, Bhutta ZA, Bhutta SZ, et al. A risk prediction model for the assessment and triage of women with hipertensive disorder of pregnancy in low-resourched setting: the miniPIERS (Pre-eclampsia Integrated Estimate of RiSk) multi-country prospective cohorth sttudy. PLOS Medicine. 2014;11(1). Epub January 2014.
  21. Diferidico E, Genbacef O, Fisher S. Preeclampsia is associated with widespread apoptosis of placental cytotrophoblasts within teh uterine wall. AmJPathol. 1999;155(293-301).
  22. Birdsall M, Ledger W, Groome N, Abdalla H, Mutukrishna S. Inhibin A and Activin A in the first trimester oh Human Pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82:1557-60.
  23. Lecarpentier E, Tsatsaris V, Goffinet F, Cabrol D, Sibai B, Haddad B. Risk factor of superimposes preeclampsia in women with essential chronic hypertension treated before pregnancy. PLOS Medicine. 2013;8(5). Epub May 2013.
  24. Wallace E, Kolsky M, Edwards, Baker, Jenkin G. Maternal serum activin A levels in association with intrauterin fetal growth restriction. BJOG. 2003;110.
  25. Bothamley J, Boyle M. Medical Conditions Affecting Pregnancy and Childbirth [e-book]. Oxford: Radcliffe Publishing; 2009.
Posted in Uncategorized | Leave a comment

HIDRAMNION

Definisi

Air ketuban diproduksi untuk dapat menyediakan lingkungan yang cocok bagi pertumbuhan dan perkembangan janin. Hidramnion didefinisikan sebagai cairan ketuban yang berlebihan, jika diukur dengan USG didapati Indeks Cairan Amnion (ICA) melebihi 95 persentil pada usia kehamilan atau lebih dari 8 cm/ lebih.1

Cairan ketuban yang paling banyak ditemukan pada usia kehamilan 38 minggu adalah 1030 ml, sedangkan pada akhir kehamilan tinggal 790 ml. Air ketuban akan terus berkurang hingga usia kehamilan 43 minggu. Pada usia kehamilan ini air ketuban yang tertinggal hanya sekitar 240 ml. Jika lebih dari 2000 ml disebut polihidramnion atau dapat disingkat hidramnion.2 Menurut Mughal dkk (2010), cairan ketuban yang berlebihan jika diukur dari 4 kuadran yang disebut Indeks Cairan amnion (ICA) / Amniotic Fluid Index (AFI) lebih dari 25 disebut polihidramnion.3

Kategori Hidramnion

Hidramnion dikategorikan dibagi menjadi dua yaitu Hidramnion yang kronis dan akut. Berikut ini adalah penjelasannya.2, 4

  1. Hidramnion kronis : penambahan air ketuban perlahan-lahan atau secara berangsur-angsur. Kasus seperti ini jarang ditemukan.
  2. Hidramnion akut : penambahan air ketuban terjadi dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada kehamilan muda pada usia kehamilan 16-20 minggu. Sumber lain mengatakan dapat terjadi pada usia 18-20 minggu, dengan lingkar perut ibu yang meningkat pesat.

Etiologi

Penyebab terjadinya hidramnion dapat dipicu oleh:2, 3, 5-8

  1. Kelainan janin (atresia esophagus, spina bifida dan anensefali). Pada anensefali dan spina bifida diduga memicu hidramnion karena transudasi cairan dari selaput otak dan selaput sum-sum tulang belakang.
  2. Hidrops janin (eritroblastosis fetalis)
  3. Bayi besar / makrosomia
  4. Infeksi intra uterine
  5. Kehamilan Kembar

Kehamilan kembar dan Twin to twin transfusion syndrome (TTTS). Pada kehamilan kembar, dapat terjadi hidramnion diduga salah satu janin pada kehamilan satu telur jantungnya lebih kuat, dan karena itu juga menghasilkan banyak urine, selain itu penyebab hidramnion pada kehamilan kembar dapat disebabkan karena luas amnion lebih besar pada kehamilan ganda dibandingkan pada kehamilan normal. Pada kasus hidramnion sering ditemukan plasenta yang lebih besar dari kehamilan normal.

  1. Penyakit ibu (Diabetes Melitus /DM)
  2. Peeklampsia, Eklampsia
  3. Pengobatan maternal dengan lithium
  4. Hemodialisis
  5. Tumor placenta atau janin
  6. Idiopatik 60%

Pada dasarnya secara teori etiologi hidramnion belum dapat dikethui secara pasti, tetapi dapat dijelaskan sebagai berikut:2

  1. Produksi air ketuban bertambah diduga terjadi karena epitel amnion yang menghasilkan air ketuban, tetapi air ketuban dapat bertambah juga karena cairan lain masuk ke dalam rongga amnion, misalnya urine janin atau cairan otak pada kelainan bawaan seperti anensefali.
  2. Pengaliran air ketuban terganggu. Normalnya air ketuban yang telah dibuat dan dialirkan akan diganti dengan yang baru, aliran dapat terjadi melalui diminum dan ditelah oleh janin, diabsorbsi oleh usus janin dan dialirkan ke plasenta yang akhirnya masuk ke aliran darah ibu. Jalan ini kurang terbuka kalau janin tidak bisa menelan seperti pada kasus atresia esophagus, anensefali atau tumor pada plasenta.

Insiden Hidramnion

Insiden hidramnion yang dilaporkan oleh Mueller adalah 1 dalam 12.448 persalinan. Sementara itu Barry melaporkan bahwa insiden hidramnion adalah 1 : 5000 persalinan. Brown melaporkan bahwa ditemukan 2 kasus dalam 7230 persalinan, selain itu Macafee melaporkan ditemukan 2 kasus dalam 12.021 persalinan. Jika melihat angka tersebut diatas, maka dapat disimpulkan keadaan ini sangat jarang, namun tetap menjadi komplikasi kehamilan yang harus di deteksi dan didiagnosa secara tepat agar dapat mencegah komplikasi lain yang lebih berat baik bagi ibu maupun janin. 7 Pada kehamilan kembar dua, Orhan dkk melaporkan bahwa kasus hidramnion pada kehamilan kembar dua /twin pregnancy sebesar 7-14%.5

Gejala-Gejala

Gejala yang ditimbulkan karena peregangan/over distension pada abdomen antara lain:2

  1. Sesak napas
  2. Edema labia, vulva dan dinding perut
  3. Regangan dinding rahim dapat menimbulkan rasa nyeri terutama pada hidramnion akut
  4. Palpasi janin sulit dilakukan
  5. Denyut Jantung Janin (DJJ) sulit didengar

Diagnosis

Perlu di ketahui oleh petugas kesehatan dalam hal ini bidan bahwa hidramnion bisa saja sama dengan ascites, kista ovarium dan mola hidatidosa pada saat pemeriksaan. Oleh karena itu pemeriksaan diagnostic lain perlu dilakukan. Pemeriksaanyang dapat dianjurkan adalah melalui pemeriksaan ultrasonografi (USG), dengan USG kelainan bawaan seperti anensefali, spina bifida dan beberapa kelainan lain yang memicu terjadinya hidramnion dapat diketahui, selain itu Pemeriksaan USG sudah banyak tersedia dan tidak invasif.2

Prognosis

  1. Bagi Bayi : kurang baik, karena penyebab hidramnion yang disebabkan oleh kelainan janin itu sendiri seperti:9
    • Cacat bawaan: anensefali, spinan bifida, atresia esophagus dan sebagainya.
    • Persalinan kurang bulan
    • Prolapsus tali pusat
    • Eritroblastosis, preeclampsia, dan diabetes mellitus
  1. Bagi Ibu baik jika ditangani dengan baik. Hal yang perlu diperhatikan akan terjadi pada ibu untuk diantisipasi antara lain:
    1. Perdarahan pascasalin
    2. Solusio plasenta
    3. Inersia uteri

Bukti Ilmiah terkait Hidramnion

Hasil studi kasus di Libanon melaporkan bahwa kehamilan uniovular pada twin pregnancy (hamil kembar 2 dari 1 telur) berhubungan dengan kejadian hidramnion, dan pada kehamilan tersebut lebih sering janin laki-laki. Insiden kelainan bawaan dan kematian janin dalam rahim juga meningkat.7

Hasil penelitian menginformasikan bahwa 48% bayi mengalami malformasi kelainan bawaan mayor dari Ibu hamil yang mengalami hidramnion. Penelitian Eid dkk (2014) di Libanon menyatakan bahwa deteksi kelainan bawaan yang berat pada ibu dengan hidramnion dapat dideteksi melalui pemeriksaan USG Power Doppler dengan pemeriksaan Middle Cerebral Artery Pulsatility Index (MCA PI). Adanya penurunan aliran darah ke otak pada kasus polihidramnion dapat disebabkan oleh penekanan oleh jumlahketuban yang banyak sehingga menyebabkan hipoksia pada janin. 8

Hasil penelitian Fawad dkk (2008) melaporkan bahwa dari 3500 ibu bersalin, terdapat 70 ibu (2%) yang mengalami hidramnion. Dari 25 yang mengalami hidramnion lebih banyak terjadi pada usia 20-35 tahun dan ditemukan pada usia gestasi 30-36 minggu, mayoritas dari tingkat sosial ekonomi menengah ke bawah demikian juga dari tingkat pendidikan yang rendah. Hidramnion dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortilitas meningkat. Dari 76 yang melahirkan dengan kasus hidramnion, 73,68% hidup, 26,32% KJDR, dan 5,26% meninggal pada usia neonatal.1 Kelainan bawaan yang berhubungan dengan hidramnion dapat di lihat pada tabel 1 berikut ini.

Tabel 1. Kelainan Bawaan yang Berhubungan dengan Hidramnion

Tingkat Hidramnion Total Kasus Jenis Kelainan
Hidramnion ringan

(AFI 25-30)

40 Normal : 35

Hidrosepali : 2

Atresia duodenalis : 2

Atresia Esofagus : 1

Hidramnion sedang

AFI (31-35)

18 Twin Gestation: 6

Hidrops Fetalis : 6

–        Defek Septum ventrikuler : 3

–        Inkompatibilitas Resus : 3

Kelainan Kongenital : 3

–        Exomphalos : 2

–        Atresia Esofagus : 1

Hidramnion Berat 12 Anensepali dan Spina Bifida : 10

Ensepalosel dan Spina Bifida : 2

Sumber: Fawad dkk (2008)1

Intervensi Kebidanan

Jika dilihat pada faktor penyebab terjadinya hidramnion, maka ada faktor yang dapat dicegah dan ada yang tidak dapat dicegah. Namun demikian, faktor-faktor tersebut juga dipengaruhi dengan faktor yang lain, sehingga jika diintervensipun belum tentu langsung dapat mencegah kejadian hidramnion itu sendiri. Asuhan yang diberikan bidan hanya berupa upaya preventif dan promotif, yang jika dilakukan akan memberikan faedah pada kesehatan ibu hamil dan janin yang dikandungnya secara umum. Untuk lebih jelasnya dapat diihat pada tabel 2 berikut ini.

Tabel 2. Upaya Pencegahan Terjadinya Hidranion

NO FAKTOR PENYEBAB TINDAKAN PREVENTIF TINDAKAN PROMOTIF TINDAKAN LAINNYA
1 Kelainan bawaan (anensefali, spina bifida, atresia esophagus) Makanan sehat dan pola hidup sehat sebelum konsepsi Kelainan bawaan tidak dapat dideteksi oleh bidan saat memberikan asuhan kehamilan atau antenatal care (ANC). Bidan harus merujuk pasien ke dokter spesialis kebidanan dan kandungan untuk dilakukan pemeriksaan selanjutnya seperti USG jika menemukan:

a.      lingkar perut lebih besar dari ukuran normal

b.     ibu merasa sesak dengan pertambahan lingkar perut secara cepat tersebut

2 Hydrops Fetalis Makanan sehat dan pola hidup sehat sebelum konsepsi Sama dengan kelainan bawaan, bidan tidak dapat mengetahui apakah janin tersebut mengalami hidrops fetalis atau tidak, sehingga jika bidan menemukan tanda tidak merasa gerakan anak perlu dirujuk
3 Bayi Besar Monitor BB ibu perbulan (selama hamil 9-12 kg) Lebih banyak konsumsi protein dengan jumlah karbohidrat dan gula yang tidak berlebihan Pertambahan berat badan ibu yang lebih banyak dari ukuran normal (selama kehamilan 9-12 kg) harus dipikirkan berbagai hal seperti adanya PE. Lihat hasil pemeriksaan darah, jika TD tinggi, lanjutkan dengan protein uri, jika terdapat protein dalam urin, rujuk ke Ahli kebidanan dan kandungan. Namun jika tidak ditemukan tanda-tanda PE, bisa dicurigail hal lain seperti bayi besar yang dapat dikonformasi dengan pemeriksaan USG di Ahli Kebidanan, jika ternyata diketahui janin cenderung besar dari usia kehamilan, input nutrisi ibu perlu dibatasi pada unsur karbohidrat dan gula.
4 Infeksi Intra Uterin Personal Hygiene perlu diperhatikan Asupan nutrisi yang seimbang Hal lain yang perlu diperhatikan adalah:

a.      Jika terdapat keluhan keputihan yang tidak normal (berwarna kuning kehijauan, bau, gatal) segera dirujuk ke ahli kebidanan dan kandungan

b.     Jika terdapat riwayat Diabetes Melitus dalam keluarga, anjurkan periksa gula darah dan dirujuk ke tenaga ahli untuk penanganan selanjutnya, karena penyakit DM dapat memicu terjadinya keputihan yang berlebihan

Sumber L Boyle (2004)6, Denton (2004)4

Jika pasien datang dan dicurigai adanya hidramnion seperti sesak napas, adanya edema di labia, palpasi yang sulit dilakukan atau gejala lainnya seperti yang telah dipaparkan diatas, maka tindakan yang harus dilakukan bidan adalah:4, 6

  1. Berikan asuhan atau tindakan sesuai dengan kebutuhan seperti jika terlihat sesak, respirasi lebih dari normal dan terlihat akut, berikan oksigen pada ibu
  2. Jika melakukan palpasi yang sulit dilakuan dan tidak terdengan denyut jantung janin, segera informasikan kepada keluarga untuk dirujuk
  3. Jika tidak terlihat akut, keadaan umum ibu masih baik, lakukan rujukan untuk diagnosis seperti rujukan ke tenaga ahli untuk melakukan pemeriksaan USG.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Fawad A, Shamshad, Danish N. Frequences, causes and outcome of polyhidramnions. Gomal Journal of Medical Sciences. 2008;6(2):106-9. Epub July 2008.
  1. Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF. Kelainan Telur, Plasenta, Air Ketuban, Cacat, dan Gangguan Janin. In: Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF, editors. Obstetri Patologi, Ilmu Kesehatan Reproduksi. 2 ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2003.
  1. Mughal AI, Ashraf M, Andrabi SAH, Latif A, Chiragh M. Fetal anomalies in ultrasonographically detected polyhydramnions. Journal of Rawalpindi Medical College. 2010;14(1):28-30.
  1. Denton J, Davies M. Multiple Pregnancy. In: Henderson C, Macdonald S, editors. Mayes’ Midwifery, A Textbook for Midwives. Thirteenth ed. London: Bailliere Tindal; 2004.
  1. Orhan A, Kurzel RB, Istwan NB, Rhea D, Burgess E, Stanziano G. The Impact of hydramnions on pregnancy outcome in twin pregnancy Journal of Perinatalogy. 2005;25:8-10.
  1. Boyle M. Antenatal Investigations. In: Henderson C, Macdonald S, editors. Mayes’ Midwifery, A book for Midwives. Thirteenth ed. London: Bailliere Tindal; 2004.
  1. Abdul-Karim R, Iskandar G. Acute Hydramnions, Report of Five Cases. Obstettrics anf Gynecology. 1962;20(4):486-9.
  1. Eid SM, Al-Shiemy RI, Khattab KA-EO. Fetal middle cerebral artery and renal artery doppler indices in prediction of fetal outcome in cases with idiopathic hydramnions. Journal of American Science. 2014;10(8):51-8.
  1. Mazor M, Ghezzi F, Mymon E, Shoham-Vardi I, Vardi H, Hershkowitz R, et al. Polyhidramnion is an independent risk factor for perinatal mortality and intrapartum morbidity in preterm delivery. European Journal of Obstetrics & Gynecology. 1996;70:41-7.
Posted in Uncategorized | Leave a comment

WHO | Magnesium sulfate is not used for pre-eclampsia and eclampsia in Mexico and Thailand as much as it should be

WHO | Magnesium sulfate is not used for pre-eclampsia and eclampsia in Mexico and Thailand as much as it should be.

Posted in Uncategorized | Leave a comment

PERSALINAN LAMA, INDUKSI DAN AKSELERASI PERSALINAN

Sebagian besar masalah pada kala satu dan dua persalinan adalah kemajuan persalinan yang tidak normal. Ketidaknormalan ini secara klinik dikenal dengan kasus:

Distosia

Definisi Distosia

Dystocia adalah persalinan yang sulit dengan karakteristik proses persalinan yang lambat hingga terhenti. Ketika berakhir dengan tindakan seksio sesarea, diagnose selalu ditegakkan sebagai Cephalopelvic Disproportion (CPD) atau partus yang gagal/ failure to process.1

Definisi distosia menurut sumber lainnya adalah persalinan yang sulit ditandai dengan adanya hambatan kemajuan persalinan. Persalinan yang normal (Eutocia) adalah persalinan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung spontan selama 18 jam. Distosia merupakan masalah klinis yang paling sering ditemukan oleh klinisi. Di Amerika, distosia menjadi indikasi utama dilakukannya tindakan SC sebesar 30%.2

Klasifikasi Distosia

Menurut penyebab, distosia dibagi menurut 3 golongan besar yaitu:

  • Distosia karena kekuatan-kekuatan yang mendorong anak tidak memadai yaitu:
  • Kelainan his yang merupakan penyebab paling sering pada distosia
  • Kekuatan mengejan yang kurang kuat, yang biasanya sering terjadi pada ibu dengan sesak napas atau kelelahan
  • Distosia karena adanya kelainan letak janin atau kelainan fisik janin

Penyebab ini dapat ditemukan pada presentasi bahu, presentasi dahi, presentasi muka, presentasi bokong, anak besar, hidrosefal dan monstrum

  • Distosia karena adanya kelainan pada jalan lahir

Kelainan jalan lahir yang dimaksud adalah kelainan pada bagian keras yaitu tulang panggul seperti panggul sempit, kelainan bawaan pada panggul, atau pada bagian lunak seperti tumor pada genitalia interna maupun visera lain didaerah panggul yang menghalangi jalan lahir.

Persalinan Lama

Definisi Partus Lama

Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam dengan kontraksi yang teratur dan menimbulkan nyeri disertai dengan adanya pembukaan serviks. Definisi ini mempunyai keterbatasan, oleh karena itu partus lama dibedakan menurut manajemen berdasarkan tahapan persalinan kala satu yaitu fase laten memanjang dan fase aktif memanjang.

Fase laten memanjang terjadi jika terjadinya kontraksi yang regular pada pembukaan sampai 4 cm lebih dari 8 jam. Fase aktif memanjang adalah terjadinya kontraksi rahim yang regular dan menimbulkan nyeri pada pembukaan lebih dari 4 cm lebih dari 12 jam.3

Menurut Friedman, permulaan fase laten ditandai dengan adanya kontraksi yang menimbulkan nyeri secara regular yang dirasakan oleh ibu. Gejala ini dapat bervariasi menurut masing-masing ibu bersalin karena mereka dapat merasaka nyeri setiap saat terutama pada saat, sehingga definisi ini disebut definisi yang eksklusif.4

Hendricks et al melakukan observasi perubahan serviks pada 303 ibu hamil selama empat minggu melaporkan bahwa rata-rata pembukaan serviks 1,8 cm pada nulipara dan 2,2 cm pada multipara dengan 60% – 70% terjadi effacement pada beberapa hari sebelum persalinan terjadi.5 Banyak studi melaporkan bahwa menurut waktu terjadinya persalinan, persalinan terjadi pada saat pasien masuk rumah sakit.1

Selain definisi diatas, sumber lain mengatakan bahwa persalinan lama adalah fase laten lebih dari 8 jam, persalinan berlangsung lebih dari 12 jam atau lebih tanpa kelahiran bayi dan dilatasi serviks berada di kanan garis waspada partograf.6

Penyebab Partus Lama

Pada umumnya, partus lama disebabkan oleh 3P yaitu:3

  • Powers : tidak terkoordinasinya kontraksi uterus
  • Passenger : diameter kepala bayi yang terlalu besar (> 9,5 cm) atau malposisi
  • Passage : pelvis yang abnormal, tumor, atau adanya obstruksi pelvis atau jalan lahir

 

Partus lama dapat terjadi karena abnormalitas dari dilatasi serviks. Perbukaan serviks berlangsung secara lambat, karena tidak terjadi penurunan kepala untuk menekan serviks tersebut. Pada saat yang sama terjadi edema pada serviks sehingga akan lebih sulit terjadi dilatasi. Oleh karena itu, tindakan seksio sesarea diperlukan segera.

Risiko partus Lama

Partus lama dapat barakibat buruk baik bagi ibu maupun bayinya. Ibu dan bayi akan mengalami distress, juga dapat meningkatkan infeksi karena meningkatnya intervensi yang dilakukan seperti periksa dalam serta risiko perdarahan karena atonia uteri dapat terjadi karena kelelahan otot uterus.3

Diagnosis Persalinan Lama

Dibawa ini adalah tabel 1 berikut ini adalah tabel yang digunakan untuk membantu mendiagnosis persalinan lama.

Tabel 1. Diagnosis Persalinan Lama

Tanda dan Gejala Diagnosis
Serviks tidak membukaTidak ada his atau his tidak teratur Belum inpartu
Pembukaan serviks tidak melewati 4 cm sesudah 8 jam inpartu dengan his yang teratur Fase laten memanjang
Pembukaan serviks melewati kanan garis waspada pada partograf-      Frekuensi his kurang dari 3 kali dalam 10 menit dengan durasi < 40 detik-      Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin di presentasi tidak maju sedangkan his baik-      Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin di presentasi tidak maju dengan kaputs, terdapat moulase hebat, edema serviks, tanda rupture uteri iminen, gawat janin-      Kelainan presentasi (selain vertex dengan oksiput anterior) Fase aktif memanjangInersia uteriCPDObstruksi kepalaMalpresentasi atau malposisi
Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengedan, tetapi taka da kemajuan penurunan Kala II lama

Sumber : Mathai et al (2002)7

Penanganan

Penanganan persalinan lama dibedakan atas dua macam yaitu penanganan umum dan penanganan khusus untuk yang belum inpartu/persalinan palsu yang akan dijelaskan dibawah ini.1, 6

  • Penanganan Umum

Penanganan umum persalinan lama antara lain:7

  1. Nilai dengan segera keadaan ibu hamil dan janin termasuk hidrasi dan tanda vital
  2. Kaji kembali partograf, apakah pasien sudah inpartu, nilai keadaan his, frekuensi, durasi dan konsistensinya
  3. Perbaiki keadaan umum dengan:
  • Dukungan emosi, perubahan posisi sesuai dengan penanganan persalinan normal
  • Periksa keton dalam urine dan berikan cairan baik orak maupun parenteral. Upayakan BAK. pemasangan kateter hanya dilakukan jika perlu
  1. Beri analgesia : tramadol atai petidin 25 mg IM (maksimum 1 mg/kg BB) atau morfin 10 mg IM jika pasien merasa nyeri hebat atas advice dokter
  • Penanganan Khusus

Penanganan khusus terbagi atas penanganan khusus pada persalinan palsu, fase laten memanjang dan fase aktif memanjang.

Persalinan Palsu

Pada persalinan lama karena memang belum masuk pada keadaan inpartu atau persalinan palsu, tindakan yang dilakukan adalah periksa apakah ada infeksi saluran kemih atau ketuban pecah. Jika tidak ada pasien boleh rawat jalan.

Fase Laten Memanjang

Penanganan Khusus pada fase laten memanjang yaitu his berlangsung secara teratur dan pembukaan tidak bertambah maka lakukan ulang penilaian serviks:

  1. Jika tidak ada perubahan pada pendataran dan pembukaan serviks dan tidak ada gawat janin, mungkin pasien belum inpartu
  2. Jika ada kemajuan pendataran dan pembukaan serviks, maka lakukan amniotomi dan induksi persalinan dengan oksitosin dna prostaglandin.
  • Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam
  • Jika pasien tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin selama 8 jam, lakukan seksio sesarea
  1. Jika didapatkan tanda-tanda infeksi seperti demam dan cairan vagina berbau:
  • Lakukan akselerasi persalinan pervaginam dengan oksitosin
  • Berikan antobiotika kombinasi hingga persalinan terjadi
    • Ampisilin 2 gram IV setiap 6 jam
    • Gentamisin 5 mg/kg BB setiap 24 jam
    • Jika persalinan pervaginam terjadi, antibiotika si hentikan pada pascapersalinan
    • Jika dilakukan seksio sesarea, lanjutkan antibiotika ditambah metronidazole 500 mg IV setiap 8 jam sampai ibu bebas 48 jam

 

Fase Aktif Memanjang

Pada keadaan kasus fase aktif memanjang maka tindaka yang perlu dilakukan antara lain:

  1. Jika tidak ada tanda-tanda CPD, atau obstruksi dan ketuban masih utuh, ketuban dipecahkan
  2. Nilai his:
  • Jika his tidak adekuat yaitu kurang dari 3 kali dalam 10 menit dengan durasi kurang dari 40 detik pertimbangkan adanya inersia uteri
  • Jika his adekuat pertimbangkan adanya disporporsi
  1. Lakukan penanganan umum yang akan memperbaiki his dan mempercepat kemajuan persalinan

 

Cephalopelvic Disproportion (CPD)

Pada awalnya Cephalopelvic Disproportion (CPD) dideskripsikan sebagai obstruksi persalinan karena adanya kontraksi pelvis yang disebabkan oleh rakhitis. Sekarang ini kontraksi pelvis yang sebenarnya jarang terjadi dan CPD merupakan disgnosis subjektif yang berasal dari kecurigaan klinisi bahwa bayi tidak dapat turun dan melewati panggul karena bayi yang terlalu besar atau malposisi atau dapat disebabkan juga karena ukuran panggul yang terlalu kecil. Kriteria terjadinya persalinan antara lain pecahnya selaput ketuban, keluarnya lendir dan darah pervaginam, atau terjadinya penipisan/effacement mulut rahim yang lengkap.1

Friedman mendefinisikan keadaan patologis pada kala satu fase laten adalah memanjangnya fase laten yaitu ≥ 20 jam pada nulipara dan ≥14 jam pada multipara antara mulainya persalinan dengan kala satu fase aktif. Friedman juga melaporkan bahwa pemakaian obat sedative, tindakan epidural yang lebih awal dan serviks yang kaku berhubungan dengan abnormalitas fase laten.4

Penanganan CPD:

  • Jika diagnose CPD telah ditegakkan, lahirkan bayi secara Seksio Sesarea
  • Jika janin telah meninggal, lahirkan secara craniotomy
  • Jika operator tidak dapat melakukan craniotomy, segera rujuk untuk dilakukan SC
  • Jika pembukaan serviks sudah lengkap dan kepala sudah di stase 0 (Hodge ….) lakukan partus dengan tindakan VE
  • Jika kepala terlalu tinggi dan janin masih hidup, lahirkan segera dengan SC

 

Kala II memanjang

Kala dua memanjang artinya lama kala dua atau kala pengeluaran lebih dari 2 jam pada nulipara dan lebih dari 1 jam pada multipara.8 Batasan lain menurut sumber yang berbeda dari The Ottawa’s Hospital Clinical Practice Guideline fro the Second Stage of Labour dibagi menurut paritas dan intervensi yang diberikan seperti berikut ini:9

  • Nulipara tanpa tindakan epidural

Jika dua jam dengan upaya mengejan yang aktif tanpa kelahiran bayi. Mengejan yang aktif dimulai saat dilatasi sempurna. Total lama kala dua lebih dari 3 jam tanpa kelahiran bayi

  • Multipara tanpa tindakan epidural

Jika satu jam mengejan yang aktif tanpa kelahiran bayi. Mengejan yang aktif dimulai saat dilatasi sempurna. Total lama kala dua lebih dari 2 jam tanpa kelahiran bayi

  • Nulipara dengan tindakan epidural

Jika dua jam dengan upaya mengejan yang aktif tanpa kelahiran bayi. Mengejan yang aktif dimulai saat dilatasi sempurna. Total lama kala dua lebih dari 4 jam tanpa kelahiran bayi

  • Multipara dengan tindakan epidural

Jika dua jam dengan upaya mengejan yang aktif tanpa kelahiran bayi. Mengejan yang aktif dimulai saat dilatasi sempurna. Total lama kala dua lebih dari 3 jam tanpa kelahiran bayi

Batasan diatas sama dengan yang siacu oleh ACOG practice bulletin pada bulan Desember 2003, dimana kala dua memanjang jika lebih dari 3 jam yang menggunakan anestesi dan lebih dari 2 jam bagi yang tidak menggunakan anestesi.

Tindakan mengejan oleh ibu sebenanrnya meningkatkan risiko pada bayi karena berkurangnya aliran darah yang berisi oksigen ke dalam darah janin. Oleh karena itu, ibu sebaiknya dibiarkanmengejan secara spontan jika merasa ada dorongan untuk mengejan tetapi jangan menganjurkan cara mengejan yang lama disertai dengan menahan napas.10

 

Induksi Persalinan

Induksi persalinan (induction of labor) adalah tindakan artifisial digunakan untuk menginisiasi persalinan sebelum persalinan spontan terjadi.11

Induksi persalinan adalah merangsang uterus untuk memulai terjadinya persalinan7

Akselerasi (Augmented of labor) persalinan adalah meningkatkan frekuensi, lama dan kekuatan kontraksi uterus dalam persalinan.

Induksi persalinan telah dilakukan di berbagai belahan dunia dan menjadi praktik yang rutinitas pada maternitas modern.12

 

Tujuan dilakukannya induksi persalinan adalah agar tercapai kontraksi yang adekuat yaitu 3 kali kontraksi dalam 10 menit dengan durasi 40 detik.6

Sebelum melakukan induksi persalinan, yang harus diperhatikan adalah keadaan serviks yang siap untuk mengalami dilatasi atau serviks yang matang. Secara kuantitatif dapat ditentukan menggunakan skor Bishop yang dapat dilihat pada table 2. Nilai > 9 menunjukkan derajat kematangan servik yang paling baik dengan angka keberhasilan induksi persalinan yang tinggi. Umumnya induksi persalinan yang dilakukan pada kasus dilatasi servik 2 cm, pendataran servik (effacement) 80%, kondisi servik lunak dengan posisi tengah dan derajat desensus -1 akan berhasil dengan baik. Akan tetapi sebagian besar kasus menunjukkan bahwa ibu hamil dengan induksi persalinan memiliki servik yang tidak “favourable” ( Skoring Bishop < 4 ) untuk dilakukannya induksi persalinan.

Jika serviks belum matang, ada beberapa cara untuk mematangkan serviks seperti cara mekanis dan medikamentosa/kimiawi.14

  1. Cara mekanis : balon kateter, dilatator mekanis dan stripping of the membrane.
  2. Kimiawi/medikamentosa:

a. Prostaglandine E2

  • Dinoprostone lokal dalam bentuk jelly ( Prepidil ) yang diberikan dengan aplikator khusus intraservikal dengan dosis 0.5 mg.
  • Dinoproston vaginal suppositoria 10 mg (Cervidil). Pemberian prostaglandine harus dilakukan di kamar bersalin.
  • Pemberian oksitosin drip paling cepat diberikan dalam waktu 6 – 12 jam pasca pemberian prostaglandine E2.
  • Efek samping: Tachysystole uterine pada 1 – 5% kasus yang mendapat prostaglandine suppositoria.

b. Prostaglandine E1

  • Misoprostol (Cytotec) dengan sediaan 100 dan 200 µg. Pemberian secara intravagina dengan dosis 25 µg pada fornix posterior dan dapat diulang pemberiannya setelah 6 jam bila kontraksi uterus masih belum terdapat. Bila dengan dosis 2 x 25 µg masih belum terdapat kontraksi uterus, berikan ulang dengan dosis 50 µg. Pemberian Misoprostol maksimum pada setiap pemberian dan dosis maksimum adalah 4 x 50 µg ( 200 µg ).
  • Dosis 50 µg sering menyebabkan :
    • Tachysystole uterin
    • Mekonium dalam air ketuban
    • Aspirasi Mekonium
  • Pemberian per oral: Pemberian 100 µg misoprostol peroral setara dengan pemberian 25 µg per vaginam

 

Cara melakukan induksi persalinan ada dua yaitu:

  1. Alami

Induksi secara alami dapat dilakukan dengan cara hubungan seksual sehingga sperma yang masuk yang mengandung prostaglandin dapat memicu kontraksi rahim

  1. Obat-obatan atau tindakan lainnya:
    1. Amniotomi
    2. Balon kateter
    3. Memberikan prostaglandin seperti E2(PGE2) atau Oksitosin

Cara melakukan induksi persalinan ada dua yaitu:

  1. Alami

Induksi secara alami dapat dilakukan dengan cara hubungan seksual sehingga sperma yang masuk yang mengandung prostaglandin dapat memicu kontraksi rahim

  1. Obat-obatan atau tindakan lainnya:
    1. Amniotomi
    2. Balon kateter
    3. Memberikan prostaglandin seperti E2(PGE2) atau Oksitosin

 

  1. Amniotomi

Amniotomi adalah tindakan memecahkan selaput amnion untuk merangsang kontraksi karena terjadinya penurunan kepala bayi yang menekan OUI.

 

Yang harus diperhatikan adalah:

  1. Pada daerah yang tinggi insiden HIV, tidak dianjurkan melakukan amniotomi, bahkan sedapat mungkin tetap dipertahankan utuh.
  2. Hati-hati pada kehamilan dengan hidramnion, karena dapat menyebabkan solutio placenta sehingga dapat terjadi perdarahan hebat dan kematian janin, pada presentasi muka, tali pusat terkemuka dan vasa previa.

 

Cara Melakukan Amniotomi:

  • Periksa djj
  • Lakukan pemeriksaan serviks dan catat konsistensi serviks, posisi apakan ante, tengah atau retro flexy atau ante/retro versi, persentase effacement (pendataran serviks) dan dilatasi (pembukaan serviks) dengan menggunakan sarung tangan DTT
  • Masukan alat untuk memecahkan ketuban atau dapat juga menggunakan ½ kocher yang dipegang dengan tangan kiri (jika tidak kidal) dan dengan menggunakan jari telunjuk dan tengah tangan kanan hingga menyentuh selaput ketuban.
  • Gerakan ujung jari tangan kiri yang memegang kocher untuk menorehkan gigi kocher hingga merobek selaput ketuban
  • Cariran ketuban akan keluar secara perlahan, tetapi jangan keluarkan jari tangan kanan yang masih berada didalam vagina dan yakini tidak teraba bagian terkecil bayi atau tali pusat yang menumbung, sambil melihat dan mengingat warna, kejernihan, pewarnaan meconium, serta perkiraan jumlahnya yang ditampung dalam nierbechken / piala ginjal. Jika terdapat pewarnaan meconium (kehijauan) suspek gawat janin.
  • Setelah cairan ketuban tidak keluar lagi, keluarkan jari tangan kanan dari vagina dan lakukan DTT terhadap semua alat yang digunakan
  • Periksa djj saat kontraksi dan sesudah kontraksi uterus. Apabila terdapat akselerasi (> 180x/menit) atau deselerasi (<100x/menit) suspek gawat janin. Berikan oksigen dengan masker 5 liter /menit dan segera dirujuk, jika tidak, lanjutkan pada langkah berikutnya
  • Catat temuan dalam dokumentasi kebidanan
  • Jika kelahiran tidak terjadi dalam 18 jam, berikan antobiotika unutk pencegahan infeksi : Ampicillin 2 gram IV, ulangi setiap 6 jam sampai lahir.
  • Jika tidak ada tanda-tanda infeksi hingga kelahiran bayi, antibiotika harus dihentikan
  • Jika proses persalinan tidak terjadi dalam 1 jam setelah amniotomi, mulailah dengan pemberikan oksitosin
  • Pada persalinan dengan masalah misalnya sepsis atau eklampsia, infus oksitosin dilakukan bersamaan dengan amniotomi, tetapi tindakan ini dilakukan di tempat layanan yang ada dokter spesialis kebidanan seperti RS, RSIA, atau puskesmas Poned.

Amniotomi

Gambar 1. Amniotomi

Sumber : Stormont -Vail GOM bay friendly ebook13

Keberhasilan Induksi Persalinan

Keberhasilan induksi persalinan dilaporkan berhubungan dengan Bishop Score. Jika skor Bishop ≥ 6 biasanya induksi cukup dilakukan dengan oksitosin. Jika ≤ 5, sebaiknya serviks dimatangkan terlebih dahulu dengan prostaglandin atau balon kateter. dibawah ini adalah tabel Skor Bishop.7

 

Tabel 2. Skor Bishop

Faktor Skor
0 1 2 3
Bukaan (cm) Tertutup 1-2 3-4 Lebih dari 5
Panjang Serviks (cm)/effacement > 4 3-4 1-2 <1
Konsistensi Kenyal Rata-rata Lunak
Posisi Posterior Tengah Anterior
Turunnya kepala (cm dari spina iskiadika) -3 -2 -1 +1, +2
Turunnya kepala (dengan palpasi abdominal menurut system perlimaan) 4/5 3/5 2/5 1/5

Sumber : Mathai et al (2002)7

2. Balon Kateter

Balon kateter / Foley Catheter merupakan pilihan lain disamping pemberian prostaglandin untuk mematangkan serviks pada induksi persalinan. Hal yang harus diperhatikan adalah tidak boleh memasang balon kateter pada ibu dengan perdarahan. ketuban pecah dini, pertumbuhan janin terhambat, atau adanya infeksi vagina maupun infeksi saluran kemih (ISK).7

 

Persiapan Alat untuk Memasang Balon Kateter

Baki steril berisi:

  • Sarung tangan DTT
  • Balon kateter ukuran 18-20 CH
  • Venster klem/Klem Panjang/forceps
  • Spuit steril yang berisi Aqua Bidestilata10 ml

Cara melakukan induksi persalinan adalah:

  • Kaji ulang indikasi induksi persalinan
  • Lakukan vulva hygiene
  • Masukan speculum DTT kedalam vagina, pastikan ukurannya tepat sesuai dengan berat badan ibu
  • Masukan balon kateter secara perlahan-lahan kedalam serviks ibu dengan menggunakan forceps DTT atau klem panjang atau venster klem. Pastikan ujung balon kateter telah melewati ostium uteri internum (OUI)
  • Gembungkan balon kateter dengan memasukan cairan sebanyak 10 steril (aqua bidestilata) sebanyak 10 ml
  • Gulung sisa kateter dan masukan ke dalam vagina, atau dapat juga diplester pada paha ibu bagian dalam
  • Diamkan selama 12 jam sambil diobservasi hingga timbul kontraksi uterus atau maksimal pemasangan 12 jam.
  • Kempiskan balon kateter sebelum kateter dikeluarka
  • Jika sudah ada pembukaan lebih besar dari balon yang dibuat, kateter akan keluar dengan sendirinya
  • Lanjutkan dengan pemberian oksitosin

PEMASANGAN BALON KATETER UNTUK INDUKSI PERSALINAN

Gambar 2. Pemasangan Balon kateter untuk induksi persalinan

Sumber: Widjanarko (2011)

3. Oksitosin

Oksitosin adalah hormone yang diproduksi oleh hipotalamus posterior yang dapat menyebabkan kotraksi rahim juga memancarkan ASI. Pada praktek kebidanan oksitosin yang di gunakan adalah oksitosin sintesis untuk memicu induksi maupun akselerasi persalinan.

Oksitosin harus digunakan secara hati-hati karena dapat menyebabkan gawat janin dan hiperstimulasi. Walaupun jarang, rupture uteri dapat terjadi dan risiko rupture uteri pada pemberian oksitosin meningkat pada ibu multipara. Dosis oksitosin bervariasi dan dilarutkan dalam cairan dekstrose atau cairan garam fisiologis denga tetesan dinaikan secara bertahap sampai his adekuat ( 2 kali dalam 10 menit). Pada saat melakukan induski persalinan dengan oksitosin, ibu harus dipantau secara ketat sehingga jika terjadi komplikasi pada ibu dan janin dapat diketahui secara dini.7

 

Cara Melakukan Induksi Persalinan

  • Pantau denyut nadi, tekanan darah, dan kontraksi ibu hamil serta periksa denyut jantung janin secara berkala
  • Kaji ulang indikasi
  • Baringkan ibu hamil miring ke kiri
  • Catat semua hasil observadi ke dalam partograf (Tetesan infus oksitosin, frekuensi dan durasi kontraksi, djj setiap 30 menit). Jika djj < 100 x/menit, infus oksitosin dihentikan)
  • Infus oksitosin 2,5 Unid dalam 500 cc dekstrose 5% atau cairan garam fisiologis mulai dengan 10 tetes per menit (dapat dilihat pada table berikut)
  • Naikan kecepatan infus 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3 kali dalam 10 menit durasi lebih dari 40 detik) dipertahankan sampai terjadi kelahiran

Tabel 3. Kecepatan Infus Oksitosin untuk Induksi Persalinan

Waktu sejak Induksi (Jam) KonsentrasiOksitosin Tetes Per Menit Dosis (mlU/menit) Volume Infus Total Volume Infus
0,0 2,5 unit dalam 500 ml dekstrose 5% atau garam fisiologik (5 mlU/ml) 10 3 0 0
0,5 Idem 20 5 15 15
1,0 Idem 30 8 30 45
1,5 Idem 40 10 45 90
2,0 Idem 50 13 60 150
2,5 Idem 60 15 75 225
3,0 5 Unit dalam 500 ml dekstrose 5% atau garam fisiologis (10 mlU/ml) 30 15 90 315
3,5 Idem 40 20 45 360
4,0 Idem 50 25 60 420
4,5 Idem 60 30 75 495
5,0 10 Unit dalam 500 ml dekstrose 5% atau garam fisiologis (20 mlU/ml) 30 30 90 630
5,5 Idem 40 40 45 630
6,0 Idem 50 50 60 690
6,5 Idem 60 60 75 765
7,0 Idem 60 60 90 855

Sumber : Mathai et al (2002)7

Jika terjadi hiperstimulasi ( durasi lebih dari 60 detik) atau lebih dari 4 kali kontraksi dalam 10 menit hentikan infus dan kurangi hiperstimulasi dengan :

  • Terbutalin 250 mcg IV pelan-pelan selama 5 menit
  • Salbutamol 5 mg dalam 500 ml cairan (garam fisiologis atau Ringer Lactat) 10 tetes per menit

 Tabel 4. Ekskalasi Cepat pada Primigravida. Kecepatan Infus Oksitosin untuk Induksi Persalinan

Waktu sejak Induksi (Jam) KonsentrasiOksitosin Tetes Per Menit Dosis (mlU/menit) Volume Infus Total Volume Infus
0,0 2,5 unit dalam 500 ml dekstrose 5% atau garam fisiologik(5 mlU/ml) 15 4 0 0
0,5 Idem 30 8 23 23
1,0 Idem 45 11 45 68
1,5 Idem 60 15 90 135
2,0 5 Unit dalam 500 ml dekstrose 5% atau garam fisiologis(10 mlU/ml) 30 15 90 225
2,5 Idem 45 23 45 270
3,0 Idem 60 30 68 338
3,5 10 Unit dalam 500 ml dekstrose 5% atau garam fisiologis(20 mlU/ml) 30 30 90 428
4,0 Idem 45 45 45 473
4,5 Idem 60 60 68 540
5,0 Idem 60 60 90 630

Sumber : Mathai et al (2002)7

 

Yang harus diperhatikan ketika melakukan induksi persalinan adalah:

  1. Jika tidak terjadi kontraksi yang adekuat (3 kali dalam 10 menit dengan durasi 40 detik) setelah infus oksitosin mencapai 60 tetes per menit:
  • Naikkan konsentrasi oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml dekstrose 5% atau cairan garam fisiologis. Sesuaikan kecepatan infus sampai 30 tetes per menit (15 mlU/menit)
  • Naikkan kecepatan infus 10 tetes per menit tiap 3 menit sampai mencapai kontraksi adekuat (3 kali dalam 10 menit dengan durasi 40 detik) atau setelah infus oksitosin mencapai 60 tetes per menit
  1. Jika masih tidak tercapai kontraksi yang adekuat dengan konsentrasi yang lebih tinggi:
  • Pada multigravida : induksi dianggap gagal dan segera dilakuka seksio sesarea
  • Induksi persalinan dengan 10 mlU oksitosin tidak boleh diberikan pada multigravida dan pada bekas seksio sesarea
  • Pada primigravida: infus oksitosin bisa dinaikkan konsentrasinya yaitu:
    • 10 unit dalam 500 ml dekstrose atau garam fisiologis 30 tetes per menit
    • Naikan 10 tetes tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat
    • Jika kontraksi tetap tidak adekuat setelah 60 tetes per menit (60 mlU per menit) lakukan seksio sesarea

Hal yang Harus Diperhatikan dan Dipatuhi

Materi yang diberikan adalah ilmu pengetahuan yang harus diketahui, tapi pengetahuan belum tentu menjadi kewenangan bidan. Kewenangan bidan diatur oleh peraturan pemerintah (Kemenkes 1464 Tahun 2010 tenang ijin dan praktik bidan).15 Sebagai tenaga professional, sekalipun mampu harus mengetahui sejauh mana kewenangan yang dimiliki. Melihat teknik di induksi dan augmentasi diatas, maka wewenang bidan hanya dapat melakukan amniotomi tetapi harus diperhatikan semua syarat yang ada harus terpenuhi. Pemberian Misoprostol (citotec, gastrula dsb) bukan menjadi wewenang bidan dan perlu diingat penggunaan obat ini dapat berakibat fatal karena perdarahan. Teman sejawat sebaiknya mempelajari kebijakan yang ada sehingga pelayanan yang diberikan aman secara hukum dan tidak merugikan pasien, keluarga dan diri sendiri.

REFERENSI

  1. Ness A, Goldberg J, Berghella V. Abnormalities of the first and second stages of labor. Obstet Gynecol Clin N Am. 2005;32(2005):201-20.
  2. Bratakoesoema DS. Distosia. In: Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF, editors. Obstetri Patologi, Ilmu Kesehatan Reproduksi. 2 ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005.
  3. Educational material for teachers of midwifery. Midwifery education modules – second edition. . Genewa: International Confederation of Midwifery, World Health Organization; 2008.
  4. Friedman E. Labor: clinical evaluation and management. 2 ed. New York: Appleton-Century-Crofts; 1978.
  5. Hendricks C, Brenner W, Kraus G. Normal cervical dilatation pattern in late pregnancy and labor. Am J Obstet Gynecol. 1970;106:1065-80.
  6. Saifuddin AB, Wiknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D, editors. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2004.
  7. Mathai M, Sangvi H, Guidotti RJ, Broekhuizen F, Chalmers B, Johnson R, et al. Integrated Management of Pregnancy ans Childbirth. Managing Complication in Pregnancy and Childbirth. Geneva: Reproductive Health and Research World Health Organization; 2002.
  8. Diagnosis of labour dystocia. Systematic Review. 2009;55. Epub September 2007.
  9. The Ottawa’s Hospital Clinical Practice Guideline for the Second Stage od Labour. Oprimal Birth BC. 2006. Epub September 2006.
  10. Dystocia anf Agumentation of Labour. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2003;49.
  11. McGeown P. Induction of Labour and Post-term Pregnancy. In: Henderson C, Macdonald S, editors. Mayes’ Midwifery, A Textbook for Midwifes. 13 ed. Edinburg: Elsevier Limited; 2004.
  12. Enkin M, Keirse M, Neilson J, Crowther C, Duley L, Hodnett E, et al. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. London: Oxford Medical Publications; 2000.
  13. ______. Amniotomi, Artificial Rupture of Membrane. Available from: http://giftofmotherhood.com/stormontvail/files/assets/seo/page74.html.
  14. Widjanarko B. Induksi dan Akselerasi Persalinan. Informasi Reproduksi [Internet]. 2011. Available from: http://reproduksiumj.blogspot.com/2011/09/induksi-dan-akselerasi-persalinan.html.
  15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun 2010 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

 

Posted in Uncategorized | Tagged , , , | Leave a comment

PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN CEDERA PERINEUM DALAM PERSALINAN

1. Anatomi Perineum

Perineum yang dalam bahasa Yunani disebut Perineos adalah daerah antara kedua belah paha, yang pada wanita dibatasi oleh vulva dan anus, dengan simpisis pubis di bagian anterior, tuber ishiadikum dibagian lateral dan os koksigeus dibagian posterior.1

Perineum terdiri dari otot dan fasia urogenitalis serta diafragma pelvis. Perineum merupakan bagian yang sangat penting dalam kebutuhan fisiologis, tidak hanya berperan atau menjadi bagian penting dari proses persalinan, tetapi juga diperlukan untuk mengontrol proses buang air besar dan buang air kecil, menjaga aktivitas peristaltic agar tetap normal (dengan menjaga tekanan intra abdomen) dan fungsi seksual yang sehat setelah bersalin. Anatomi organ perineum dapat dilihat dibawah ini:2

 Anatomi Perineum

Gambar 1. Anatomi Perineum

Sumber : Manavata3

Anatomi P 2

Gambar 2. Anatomi Perineum

Sumber : Hanrettty, P.44 (2010)4

Sedangkan anatomi vulva dapat dilihat pada gambar berikut ini:

Vulva

Gambar 3. Anatomi Vulva

Sumber : Hanretty, P.39 (2010)4

2. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Robekan Perineum

Cedera perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan maupun dengan menggunakan alat atau tindakan. Robekan perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat.

Ruptur perineum sering terjadi pada seorang nulipara yakni memiliki risiko lebih besar untuk mengalami ruptur perineum daripada ibu dengan paritas lebih dari satu. Hal ini dikarenakan karena jalan lahir yang belum pernah dilalui oleh kepala bayi sehingga otot-otot perineum belum meregang. Selain itu ras juga berhubungan dengan robekan perineum. Wanita Asia dilaporkan cenderung lebih tinggi prevalensi robekan perineum dibandingkan dengan wanita kulit hitam. Tindakan operatif vagina saat persalinan seperti vakum dan forsep, panjang perineum, bayi yang besar dan diameter kepala bayi juga berisiko terhadap robekan perineum.5-7

Senada dengan informasi diatas, Hirayama juga melaporkan bahwa terdapat hubungan antara ras dengan kejadian rupture perineum derajat ketiga dan keempat. Prevalensinya juga sangat bervariasi. Robekan perineum dejajat III dan IV di China, Kamboja dan India mulai dari 0,1%, sementara itu di Filiina mulai dari 15%. di Jepang dari laporan persalinan diluar fasilitas kesehatan, prevalensi robekan perineum derajat III dan IV sebesar 1,4% sedangkan di Uganda sebesar 0,1%. Faktor nulipara, tindakan forcep dan vakum ekstraksi, berat bayi yang besar merupakan faktor yang signifikan terhadap terjadinya robekan perineum.8

Williams dan Chames (2006) dari studi mereka yang dilakukan di Michigan menginformasikan bahwa kala dua yang lama (>1 jam), tindakan operatif saat persalinan (vakum dan forsep (OR 3,6 IK 95% 1,8-7,3), episiotomy mediolateral (OR 6,9 IK 95% 2,6-18,7) berhubungan dengan robekan perineum. Sementara itu persalinan pervaginam sebelumnya merupakan faktor protektif terhadap laserase perineum (OR 6,36 IK 95% 2,18-18,57).9 Faktor Protektif lain terhadap kejadian robekan perineum adalah BMI diatas rata-rata. Hal ini disebabkan karena adanya ekstra lemak pada bagian perineum wanita dengan berat badan berlebih/obesitas sehingga melindungi dari robekan perineum saat persalinan.10

Selain faktor tersebut diatas, table berikut ini memaparkan tentang faktor risiko terjadinya robekan perineum.

Tabel 1. Faktor Risiko Terjadinya Robekan Perineum saat Persalinan

RISK FACTOR ODDS RATIO
Nulliparity (primigravidity) 3–4
Short perineal body 8
Instrumental delivery, overall 3
Forceps-assisted delivery 3–7
Vacuum-assisted delivery 3
Forceps vs vacuum 2.88
Forceps with midline episiotomy 25
Prolonged second stage of labor (>1 hour) 1.5–4
Epidural analgesia 1.5–3
Intrapartum infant factors:
Birthweight over 4 kg 2
Persistent occipitoposterior position 2–3
Episiotomy, mediolateral 1.4
Episiotomy, midline 3–5
Previous anal sphincter tear 4
All variables are statistically significant at P< 0,05

Sumber : Brinsmead (2003)2

3. Upaya Pencegahan Cedera perineum

Review dari Cochrane menyebutkan bahwa tindakan episiotomy secara liberal atau tanpa indikasi tidak dapat menurunkan insiden robekan sfingter anus dan berhubungan dengan meningkatnya trauma perineum. Carroli dan Belizan juga melaporkan bahwa tindakan operatif vakum ekstraksi lebih sedikit menimbulkan robekan sfingter dibanding tindakan forsep dengan perbandingan 1:18 persalinan.11, 12

Dari Studi Randomized Control Trial (RCT) dengan besar sampel 5001 ibu serta studi longitudinal /cohort pada 6463 ibu, studi metaanalisis melaporkan bahwa episiotomi yang tidak rutin/restricted lebih sedikit mengalami trauma persalinan (RR 0,87 IK 0,83-0,91) tetapi lebih banyak trauma anterior (RR 1,75 IK 1,52 – 2,01).2

Beberapa studi juga melaporkan bahwa secara keseluruhan dengan tidak dilakukannya episiotomi secara rutin akan lebih banyak menghasilkan persalinan dengan perineum yang utuh, berkurangnya nyeri perineum, lebih cepat kembalinya pola aktivitas seksual dan self esteem yang tinggi, dan sebaliknya lebih banyak robekan sfingcter anus pada penggunaan episiotomi rutin, namun tidak mempunyai hubungan yang signifikan terhadap fungsi seksual pada 3 bulan pertama dan fungsi kandung kemih dalam 3 tahun mendatang.2

Rekomendasi dari NICE adalah episiotomi yang rutin juga tidak dianjurkan pada partus spontan dan seharusnya dilakukan hanya dengan indikasi sebagai contoh misalnya pada bayi besar, perinem yang kaku atau perineum yang pendek. Episiotomi jenis mediolateral lebih dianjurkan, dimulai pada bagian belakang fourchette pada sudut 45-60 derajat.13

Dibawah ini adalah rangkuman dari beberapa studi yang telah di publis terkait pencegahan robekan perineum antara lain:2

  1. Tidak dilakukannya episiotomi (adanya pembukaan serviks secara alami sejak usia gestasi 36 minggu) secara signifikan meningkatkan angka persalinan pada ibu nulipara dengan perineum yang utuh.
  2. Pada tahun 2001 – studi kohor prospektif yang dipublis di Jerman melaporkan bahwa terjadi penurunan tindakan episiotomi sebesar 50% pada 50 ibu nulipara, lebih sedikit yang mengalami robekan perineum (2% vs 4%), dan kala II yang lebih pendek (mean 29 vs 54 minutes)
  3. Studi di Melbourne, Australia melaporkan bahwa dari 48 ibu nulipara terjadi penurunan penggunaan episiotomi (26% vs 34%), lebih banyak persalinan dengan perineum yang utuh (46% vs 17%), kala II yang lebih pendek (mean 61 vs 81 menit), dan tidak ada efek pada apgar bayi dengan penggunaan instrument (episiotomi) saat persalinan
  4. Studi observasional dalam skala besar di United Stated (US) melaporkan bahwa kompres panas pada nulipara dapat mereduksi kebutuhan akan intervensi episiotomi dan multipara (borderline), dapat mereduksi robekan perineum spontan pada kedua kelompok baik pada nulipara maupun multipara, tetapi belum dikonfirmasi dengan studi yang lebih tinggi (RCT)
  5. Studi RCT pada 185 ibu yang menggunakan lignocaine spray menginformasikan bahwa tidak ada perbedaan efek nyeri perineum pada kedua kelompok, tetapi lebih sedikit yang mengalami dispareunia dan lebih sedikit yang mengalami robekan perineum pada derajat kedua (RR 0,63 IK 95% 0,42-0,93) pada kelompok ibu yang menggunakan lignocaine spray. Namun demikian, NICE tetap menganjurkan sebaiknya tidak menggunakan lignocain spray.

4. Klasifikasi rupture perineum

Laserasi perineum dapat diklasifikasikan berdasarkan derajat laserasi yaitu:2, 14-16

  1. Derajat I : robekan hana sebatas fourchette, Hymen, labia, kulit dan mukosa vagina.
  2. Derajat II: termasuk otot vagina dan perineum, otot bulbokavernosus, dan otot perineum transversal serta pada beberapa kasus pada pubokoksigeus
  3. Derajat III: sfingter anus dan septum rektovaginal
  4. Derajat IV: meluas sampai ke mukosa rektal, sfingter anus eksternal dan internal.

Berikut ini adalah gambar derajat robekan perineum seperti yang telah diuraikan diatas.

Robekan Perineum II

Gambar 4. Robekan Perineum Derajat Kedua

Sumber: Leeman et al, (2003)16

Robekan Peri IV

Gambar 5. Robekan Perineum derajat keempat

Sumber: Leeman et al, (2003)16

 

5. Teknik penjahitan

Teknik penjahitan robekan perineum disesuaikan dengan derajat laserasinya. Bagi bidan tentunya harus menyesuaikan dengan wewenang bidan yang diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, pada pasal 10 ayat 3 butir (b) yaitu hanya luka jalan lahir derajat I dan II.17

Prinsip penjahitan luka perineum dilakukan setelah memeriksan keadaan robekan secara keseluruhan. Jika robekan terjadi pada derajat III dan IV, segera siapkan tindakan rujukan, sebelumnya dilakukan tindakan penghentian perdarahan pada robekan tingkat jika terjadi. Untuk mendiagnosa berapa derajat robekan dan melakukan penjahitan memerlukan pencahayaan yang cukup.16

Penggunaan benang jika dibandingkan antara catgut atau chromic, menggunakan benang polyglactil (vicryl) akan lebih mudah menyerap dan mengurangi nyeri perineum setelah penjahitan.18

  1. Perbaikan robekan perineum derajat I dan II

Dalam tulisan ini akan memuat cara penjahitan luka perineum derajat I hingga derajat IV tetapi lebih ditekankan pada derajat I dan II. Robekan derajat pertama biasanya tidak memerlukan jahitan, tetapi harus dilihat juga apakah meluas dan terus berdarah. Penggunaan anestesi diperlukan agar dapat mengurangi nyeri agar ibu bisa tenang sehingga operator dapat memperbaiki kerusakan secara maksimal. Berikut ini adalah tahapan penjahitan robekan perineum derajat I dan II.4, 16, 19, 20

  • Ibu ditempatkan dalam posisi litotomi, area bedah dibersihkan
  • Jika daerah apex luka sangat jauh dan tidak terlihat, maka jahitan pertama ditempatkan pada daerah yang paling distal sejauh yang bisa dilihat kemudian diikat dan ditarik agar dapat membawa luka tersebut hingga terlihat dan dapat menempatkan jahitan kembali 1 cm diatas apex. Pastikan aposisi anatomis khususnya pada sisa hymen.
  • Jahitan harus termasuk fascia rektovaginal yang menyediakan sokongan pada bagian posterior vagina. Jahitan dilakukan sepanjang vagina secara jelujur, sampai ke cincin hymen, dan berakhir pada mukos vagina dan fascia rektovaginal, dapat dilihat gambar 6 berikut.

Mucosa Vagina & Fascia

Gambar 6 Mukosa vagina dan fascia rektovaginal

Sumber: Leeman et al, (2003)16

  • Otot pada badan perineum diidentifikasi, dapat dilihat pada gambar 7 berikut ini.

Heacting Lacerasi II

Gambar 7. Penjahitan Laserasi Perineum derajat II

Sumber: Leeman et al, (2003)16

  • Otot perineum transversal disambung dengan jahitan terputus menggunakan benang vicryl 3-0 sebanyak 2 kali, demikian juga dengan otot bulbokavernosus dijahit dengan cara yang sama. Gunakan jarum yang besar untuk mendapatkan hasil jahitan yan baik. Ujung otot bulbokavernosus ditarik kearah posterior kemudian kearah superior, dapat dilihat pada gambar 8 berikut ini.

HEacting otot Bulbokavernosus

Gambar 8 Penjahitan otot bulbokavernosus dengan cara terputus

Sumber: Leeman et al, (2003)16

 

  • Jika robekan memisahkan fascia retrovaginal dari badan perineum, sambungkan fascia dengan dua jahitan vertikal secara terputus dengan benang vicryl, dapat dilihat pada gambar 9 berkut ini.

Heacting Septum

Gambar 9 Penjahitan septum rektovaginal pada badan perineum

Sumber: Leeman et al, (2003)16

  • Daerah subkutan dijahit dengan kedalaman 1 cm dengan jarak antara 1 cm untuk menutupi luka kutaneus. Jahitan kulit yang rapih ditentukan oleh aposisi subkutis yang ditempatkan dengan baik.
  • Gunakan benang vicryl 4-0 untuk menjahit kulit. Mulailah penjahitan pada bagian posterior dari apex kulit dengan jarak 3 mm dari tepi kulit.

2. Perbaikan robekan perineum derajat III dan IV

  • Apex dari mukosa rectum dan sfingter anus diidentifikasi, kemudian dijahit dengan menggunakan benang vicryl 4-0 secara terputus, hati-hati agar jahitannya tidak terlalu dalam sehingga tidak menembus saluran anal untuk mencegah fistula. Anus bagian internal berwarna putih yang mengkilap, dengan struktur fibrosa antara mukosa rektal dan sfingter anus eksternal, dapat dilihat pada gambar 10 berikut.

Mucosa Rectal

Gambar 10. Mukosa rektal dan Spincter anus eksternal

Sumber: Leeman et al, (2003)16

  • Sfingter ditarik secara lateral, tempatkan allys klem pada ujung otot agar mudah diperbaiki.
  • Sfingter anus diakhiri dengan jahitan kontinyu dengan menggunakan benang vicryl 2-0.
  • Sfingter ani eksternal terlihat seperti berkas otot skeletal dengan kapsul fibrous. Allis klem ditempatkan pada setiap ujung spincter anus, kemudian jahitan dilakukan pada pukul 12,3,6 dan 9 dengan menggunakan benang polydiaxanone 2-0 (absorbi yang agak lambat) untuk memungkinkan kedua ujung sfingter membentuk scar secara bersamaan.

Bukti penelitian menunjukan bahwa sambungan dari ujung ke ujung pada sfingter tidak memberikan sambungan anatomis yang baik, dan buruknya fungsi sfingter dikemudian hari jika ujungnya beretraksi. Teknik jahitan ujung ke ujung dapat dilihat pada gambar 11 berikut.

Sambungan Spincter

Gambar 11. Sambungan Spincter anus dari ujung ke ujung

Sumber: Leeman et al, (2003)16

  • Teknik lain adalah sambungan secara tumpang tindih pada sfingter anal eksternal. Teknik ini menjadikan lebih banyak lipatan pada perineal dan fungsi spincter yang lebih baik. Para ahli lebih banyak yang memilih teknik ini, dapat dilihat pada gambar 12 berikut.

Sambungan Spincter 2

Gambar 12. Sambungan spincter anus secara overlapping

Sumber: Leeman et al, (2003)16

 

  • Anus harus dapat dimasuki satu jari setelah otot-otot sfingter dipertemukan kembali
  • Instroitus vagina juga harus dapat dimasuki dua jari pada akhir perbaikan
  • Kulit disatukan dengan jahitan subkutan seperti pada perbaikan derajat satu dan dua.

6. Perawatan luka perineum

Meskipun belum banyak referensi yang memberikan informasi tentang perawatan perineum setelah perbaikan robekan karena persalinan, dibawah ini adalah perawatan perineum yang dapat dilakuan ibu antara lain:

  • Sitz bath dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri
  • Analgesia yang adekuat seperti ibuprofen dengan resep dokter
  • Jika ibu akan merasa nyeri yang berlebihan, sebaiknya diperiksa secepatnya karena nyeri adalah gejala yang umum dari infeksi
  • Diet rendah serat
  • Terapi laxansia diperlukan terutama bagi robekan derajat III dan IV
  • Antibiotik diperlukan untuk mengurangi infeksi luka jahitan, gunakan metronidazole dan antibotik dengan spectrum yang luas
  • Anjurkan tindakan SC untuk persalinan selanjutnya, jika persalinan pervaginam dapat menyebabkan inkontinensia anal.

Terdapat juga perawatan dengan menggunakan herbal bagi ibu yang tertarik menggunakannya, yang telah terbukti secara ilmiah memberikan efek yang positif misalnya :15

a. Arnica :

  • Kelelahan otot perineum dan kaki
  • Tidak boleh digunakan pada luka terbuka
  • Sebagai obat luar yang paten seperti memar.

Arnica

Gambar 13. Arnica

Lavender :

  • Mengurangi nyeri dan anti-inflamasi
  • Dapat dipakai untuk kompres hangat dan sitz bath

Lavender

Gambar 14. Lavender

Plantain :

  • Anti-inflamasi
  • Antimikroba
  • Dapat digunakan untuk kompres dan sitz bath

Plantain

Gambar 15. Plantain

Chickweed :

  • emollient action, tinggi vitamin C, dan bioflavonoid
  • Luka terbuka
  • Iritasi
  • Gatal-gatal
  • Mengurangi bekas luka
  • Dapat dipakai untuk kompres hangat dan sitz bath

Chickweed

Gambar 16. Chickweed

Calendula :

  • Anti-inflamasi
  • Astrigent
  • Antimikroba
  • Dapat digunakan untuk kompres dan sitz bath

Calendula

Gambar 17. Calendula

Metode Alternatif Perawatan Robekan Perineum setelah dijahit:15

  • Sitz bath: merendam perineum dalam baskom yang cukup besar untuk diduduki dengan menggunakan air bersih kurang lebih 10 cangkir (200cc). Jika ada inflamasi atau bengkak, gunakan air dingin. Setelah reda, gunakan air hangat hingga ibu merasa nyaman. Beberapa ibu menemukan bahwa menggunakan air hangat akan memperbaiki peredaran darah sehingga mengurangi nyeri. setiap 1 cangkir air, diperlukan 1 senduk herbal yang kering. Sebaiknya yang kering karena akan lebih banyak sarinya kerena telah dikeringkan dibawah sinar matahari.
  • Kompres : dengan menggunakan sehelai kain bersih seperti linen, katun atau kain gaaz, kompreskan dengan air hangat yang telah direndam herbal di daerah perineum. Kompres dingin atau secara bergantian panas-dingin dapat dilakukan untuk memperlancar peredaran darah.

7. Kesimpulan

Robekan perineum pada dasarnya dapat dicegah dengan seperti menghindari episiotomy yang rutin, dan juga pijat perineum pada kala II. Hal ini telah terbukti secara ilmiah memberikan dampak terhadap robekan perineum yang lebih sedikit terutama robekan derajat III dan IV, nyeri perineum yang berkurang, aktivitas seksual yang lebih cepat, dispareunia akibat penjahitan perineum dan self esteem ibu sendiri yang tinggi.

Ada banyak pilihan bagi ibu maupun petugas kesehatan dalam memberikan asuhan bagi ibu khususnya pasca persalinan dengan robekan perineum tingkat I-IV, misalnya secara medikal maupun tradisional dengan terapi herbal, yang mana telah terbukti secara ilmiah bermanfaat bagi proses penyembuhan dan pencegahan infeksi. Sebagai petugas kesehatan yang bijaksana, harus dapat memberikan saran yang baik berdasarkan bukti ilmiah dan semua keputusan dikembalikan kepada ibu dan keluarga dengan sebelumnya memberikan informasi yang tepat.

Dengan adanya evidence base yang telah dipaparkan diatas, diharapkan agar para praktisi kesehatan terutama bidan dapat secara bijak mengambil keputusan yang tepat pada saat menolong ibu dalam proses persalinan sehingga dapat meminimasi kejadian trauma perineum tersebut, dengan meminimasi intervensi yang tidak diperlukan seperti episiotomi rutin yang malah akan memperparah robekan perineum.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994.
  2. Brinsmead M. Obstetric Perineal Injury. New South Wales, Australia: Coffs Harbour Rural School of Medicine (The University of New South Wales); 2013.
  3. Reproductive System. 2010. Available from: http://www.manavata.org/HBReproSys.htm
  4. Hanretty KP. Ilustrasi Obstetri. 7 ed. Santoso BI, Muliawan E, Ho M, Tjandra O, editors. Singapore: Churchill Livingstone; 2010.
  5. Goldberg J, Hyslop T, Tolosa JE, Sultana C. Racial differences in severe perineal laceration after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol. 2003(188):1063-7.
  6. Howard D, Davies PS, DeLancey JOL, Small Y. Differences in perineal laceration in black and white priimiparas. Am J Obstet Gynecol. 2000(96):622-4.
  7. Beckmann MM, Garrett AJ. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009(1).
  8. Hirayama F, Koyanagi A, Mori R, Souza JP, Gulmezoglu AM. Prevalence and risk factor for third- and fourth-degree perineal lacerations during vaginal delivery: a multy – country study. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2012.
  9. Williams MK, Chames MC. Risk factor for the breackdown of perineal lacaration repair after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol. 2006(195):755-9. Epub 29 June 2006.
  10. Landy HJ, Laughon SK, Bailit J, Kominiarek MA, Gonzalez-Quintero VH, Ramirez M, et al. Characteristic associated with severe perineal and cervical laceration during vaginal delvery. Obstet Gynecol. 2011;117(3):627-35. Epub March 2011.
  11. Carroli G, Belizan J. Episiotomi for Vaginal Birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003;1(CD000081).
  12. Eason E, Labrecque M, Wells G, Feldman P. Preventing perineal trauma during childbirth, a systematic review. Obstet Gynecol. 2000(95):464-71.
  13. Antenatal Care, routine care for the healthy pregnant woman. 2 ed. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2008.
  14. Fraser DM, Cooper MA. Myles Textbook for Midwives. Downe S, editor. Oxford, United Kongdom: Elsevier Limited; 2003.
  15. Clark D. Herbs for postpartum perineum : Part one 2005. Available from: http://www.midwiferytoday.com/articles/herbspostperineum1.asp.
  16. Leeman L, Spearman M, Rogers R. Repair of Obstetric Perineal Laceration. American Family Physician [Internet]. 2003 17 March 2014. Available from: http://www.aafp.org/afp/2003/1015/p1585.pdf.
  17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/MENKES/PER/2010. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2010.
  18. Kettle C, Johansen RB. Asorbdable synthetic versus catgur suture material of perineal repair. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003.
  19. Liu DTY. Labour Ward Manual. Oxford, United Kingdom: Elsevier Limited; 2004.
  20. Fitzpatrick M, Behan M, O’Connel PR, O’Herlihy C. A randomized clinical trial comparing primary overlap with approximation repair of third degree obstetric tears. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:1220-4.
Posted in Uncategorized | Leave a comment